Приложение к Постановлению от 13.08.2010 г № 511 Административный регламент
В _________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
Проживающая по адресу _________________________________________________
________________________________________________________ Тел. _____________
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)
ПАСПОРТ
заявителя |
Дата рождения |
|
|
Серия |
|
|
Номер |
|
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
Прошу назначить мне: пособие по беременности и родам, единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности.
Для назначения пособия (пособий) представляю следующие документы:
N
п/п |
Наименование документов |
Количество
Экземпляров |
1. |
Листок нетрудоспособности (подлинник) |
|
2. |
Выписка из трудовой книжки о последнем месте работы |
|
3. |
Справка из органов государственной службы занятости
населения о признании безработной (подлинник) |
|
4. |
Справка о постановке на учет в медицинском учреждении подлинник |
|
|
Дополнительно представляю: |
|
5. |
|
|
6. |
|
|
7. |
|
|
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
Прошу перечислить пособие (пособия)
___________________________________________________________________________
(номер счета и отделения Сберегательного банка Российской Федерации
или номер почтового отделения)
"___" _____________ 200_ года __________________________
(подпись заявителя)
Рег. N ______ от "__" ____________ 200_ года __________________________
(подпись специалиста)