Приложение к Постановлению от 05.08.2010 г № 96/761-4 Разъяснение
Выборы депутатов
Законодательного Собрания Челябинской области
_____________________________________________
(дата голосования)
РЕЕСТР
выдачи открепительных удостоверений
для голосования на выборах депутатов
Законодательного Собрания Челябинской области
__________________________________ одномандатный избирательный округ N ____
__________________________________ территориальная избирательная комиссия
| N
п/п |
Фамилия,
имя,
отчество
избирателя |
Год
рождения
(в
возрасте
18 лет день и
месяц
рождения) |
Адрес
места
жительства |
Серия
и номер
паспорта
или
документа,
заменяющего
паспорт
гражданина |
Номер
избирательного
участка |
Номер
открепительного
удостоверения |
Дата выдачи
открепительного
удостоверения |
Подпись
избирателя
или его
представителя
в получении
открепительного
удостоверения |
Подпись члена
территориальной
избирательной
комиссии,
выдавшего
открепительное
удостоверение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Председатель территориальной
избирательной комиссии ___________ _________________________
подпись фамилия и инициалы
МП
Секретарь территориальной
избирательной комиссии ___________ _________________________
подпись фамилия и инициалы