Приложение к Постановлению от 03.08.2010 г № 1370 Стандарт
Муниципальное учреждение "Комплексный центр социального обслуживания
населения" г. Карталы и Карталинского района Челябинской области
АКТ
материально-бытового обследования
Фамилия _______________________________________________________________
Имя ___________________________ отчество ______________________________
Дата рождения "_______" ______________ ______ г.,
Полных лет ______
Категория _____________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства, пребывания (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания _________________________________________
Инвалидность __________________________________________________________
Срок инвалидности (бессрочно/до) ______________________________________
Данные о родственниках и (или) членах семьи, проживающих совместно:
| Ф.И.О. |
Год
рождения |
Родственные
отношения |
Место
работы |
Сведения о
доходах |
Адрес,
телефон |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Общий доход семьи ___________________________ Среднедушевой доход семьи
__________________________________
Льготы, предоставляемые семье _________________________________________
Описание материально-бытового положения _______________________________
Социальная характеристика семьи _______________________________________
Наличие трудной жизненной ситуации ____________________________________
Виды социальной помощи, оказанной в текущем году: Акт материально-бытового обследования составлен специалистами МУ
"Комплексный центр" _______________________________________________________
(должность специалиста, фамилия, инициалы,
подпись специалиста МУ "Комплексный центр")
Акт составлен: "_______" __________________ 20__ г.
Директор МУ "Комплексный центр"
__________________ ______________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
М.П.