Приложение к Постановлению от 03.08.2010 г № 1021

                                    Начальнику (управляющему) управления
                                    социальной защиты населения
                                    _______________________________________
                                         (наименование района, города)
                                    от ____________________________________
                                    (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
                                    _______________________________________
                                    проживающего: _________________________
                                    _______________________________________
                                    (адрес по месту регистрации, телефон,
                                              электронный адрес)
                                    паспорт _______________________________
                                          (серия, номер, когда и кем выдан)
                                    _______________________________________
                                    _______________________________________
                                ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу в соответствии с Законом Челябинской области "О мерах  социальной
поддержки жертв политических репрессий в Челябинской области" выплатить мне
сумму  возмещения  расходов,  понесенных  при  проезде   на   междугородном
транспорте.
    К заявлению прилагаю:
1) ________________________________________________________________________
2) ________________________________________________________________________
3) ________________________________________________________________________
4) ________________________________________________________________________
5) ________________________________________________________________________
6) ________________________________________________________________________
7) ________________________________________________________________________
    Причитающуюся мне сумму в размере ________________________________ руб.
прошу выслать через почтовое отделение N ________ по указанному в заявлении
адресу; прошу перечислить на счет, открытый в _____________________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование кредитного учреждения РФ, банковские реквизиты счета)
"___" ___________200_ г.                            _______________________
Заявление от гр. ______________________ принято "___" ___________ 200_ года
___________________________________________________________________________
        (фамилия, имя, отчество, должность, и личная подпись лица,
                           принявшего документы)
Зарегистрировано в ________________________________________ под N _________
                 (наименование органа, принявшего документы)