Приложение к Постановлению от 23.07.2010 г № 94/725-4 Инструкция

                            Примеры заполнения
                    вкладного листа списка избирателей
                                                               СТРАНИЦА N 1
                                                               КНИГА N 1
ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК N _______________
___________________________________________________________________________
(субъект Российской Федерации, общая часть адреса места жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер (номер) паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись избирателя за полученный избирательный бюллетень	подпись члена избирательной комиссии, выдавшего избирательные бюллетени	Особые отметки
					по единому округу	по одномандатному округу
N	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства	Серия и номер (номер) паспорта, или документа, заменяющего паспорт гражданина (далее документ)	Выдано открепительное удостоверение N ________ в ТИК, дата выдачи	Дата внесения записи, фамилия и инициалы, подпись председателя, зам. председателя, секретаря УИК
N	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства	Серия и номер (номер) документа	Выдано открепительное удостоверение N _______ в УИК, дата выдачи, фамилия и инициалы, подпись члена УИК	Подпись избирателя
N	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства		Исключен из списка в связи со смертью	Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения
N	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства		Исключен из списка в связи со снятием с регистрации по месту жительства	Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения
N	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства		Исключен из списка в связи с призывом на военную службу	Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения
N	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства		Исключен из списка в связи с признанием судом недееспособным	Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения
N	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства		Исключен из списка в связи с отбыванием наказания в местах лишения свободы	Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения

--------------------------------
<1> Для вынужденных переселенцев - место пребывания.

                                                               СТРАНИЦА N 2
                                                               КНИГА N 1
ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК N _______________
___________________________________________________________________________
(субъект Российской Федерации, общая часть адреса места жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер (номер) паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись избирателя за полученный избирательный бюллетень	подпись члена избирательной комиссии, выдавшего избирательные бюллетени	Особые отметки
					по единому округу	по одномандатному округу
N	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства		Исключен из списка в связи с включением в список повторно под N __________	Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения
N	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства		Исключен из списка в связи с включением в список избирателей по месту временного пребывания на избирательном участке N _____	Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения
N	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства	Серия и номер (номер) документа	Подпись избирателя	Подпись члена УИК	Выдан бюллетень взамен испорченного, подпись члена УИК
N	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства	Серия и номер (номер) документа	Голосовал вне помещения для голосования	Подпись члена УИК, подпись члена УИК
N	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства	Серия и номер (номер) документа	Подпись избирателя	Подпись члена УИК	Голосовал по открепительном удостоверению N ____, подпись члена УИК
N	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства	Серия и номер (номер) документа	Подпись лица, помогавшего избирателю	Подпись члена УИК	ФИО, документ лица, оказывавшего помощь избирателю в получении бюллетеня, подпись члена УИК
N	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства	Серия и номер (номер) документа	Подпись избирателя или лица, помогавшего избирателю	Подпись члена УИК	ФИО, документ лица, оказывавшего помощь избирателю выполнить отметку в бюллетене, подпись члена УИК
N	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства	Серия и номер (номер) документа	Голосовал вне помещения для голосования по открепительному удостоверению N _________	Подпись члена УИК, подпись члена УИК

--------------------------------
<1> Для вынужденных переселенцев - место пребывания.