Приложение к Постановлению от 20.07.2010 г № 2637

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  в соответствии с Законом Челябинской области "О мерах социальной
поддержки жертв политических репрессий в Челябинской области" выплатить мне
денежную  компенсацию  расходов, связанных с погребением реабилитированного
лица",  по  месту  постоянного  жительства умершего реабилитированного лица
(заявителя)
___________________________________________________________________________
    К заявлению прилагаю:
1) ________________________________________________________________________
2) ________________________________________________________________________
3) ________________________________________________________________________
4) ________________________________________________________________________
5) ________________________________________________________________________
6) ________________________________________________________________________
7) ________________________________________________________________________
Причитающуюся мне сумму в размере ______________________________ руб. прошу
выслать  через  почтовое  отделение  N  ________  по указанному в заявлении
адресу;
прошу перечислить на счет, открытый в _____________________________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование кредитного учреждения РФ, банковские реквизиты счета)
"__" _________ 20_ г. ________________
                      (личная подпись)
Заявление от гр. __________________ принято "__" _________ 20_ года
___________________________________________________________________________
        (фамилия, имя, отчество, должность и личная подпись лица,
                           принявшего документы)
Зарегистрировано в ________________________________ под N _________________
            (наименование органа, принявшего документы)