Приложение к Постановлению от 29.06.2010 г № 92/675-4 Перечень

                                          В окружную избирательную комиссию
                                          _________________________________
                                                      (наименование округа)
                                              одномандатного избирательного
                                                            округа N _____,
                                                                        или
                                          В _______________________________
                                                    (наименование комиссии)
                                     территориальную избирательную комиссию
                                                                        или
                                        В участковую избирательную комиссию
                                             избирательного участка N _____
                                   от кандидата в депутаты Законодательного
                                               Собрания Челябинской области
                                   ________________________________________
                                          (фамилия, имя, отчество кандидата
                                                      в родительном падеже)
                                 Заявление
    В  соответствии  со  статьей 13  Закона  Челябинской области "О выборах
депутатов Законодательного Собрания Челябинской области" я, _______________
___________________________________________________________________________
                   (фамилия, имя, отчество кандидата)
дата рождения ________ ____________ _______ года, выдвинутый  кандидатом  в
               (день)    (месяц)     (год)
депутаты Законодательного Собрания Челябинской области по _________________
                                                      (наименование округа)
одномандатному избирательному округу N _____, назначаю членом _____________
___________________________________________________________________________
    (наименование избирательной комиссии, номер избирательного участка)
избирательной комиссии с правом совещательного голоса _____________________
__________________________________________________________________________,
                           (фамилия, имя, отчество)
дата рождения ______ ___________ _____, адрес места жительства ____________
              (день)   (месяц)   (год)
___________________________________________________________________________
 (серия и номер паспорта или заменяющего его документа и дата его выдачи)
___________________________________________________________________________
         (основное место работы или службы, занимаемая должность)
___________________________________________________________________________
                              (номер телефона)
Дата                      _______________          ________________________
                             (подпись)               (инициалы, фамилия)