Приложение к Постановлению от 03.06.2010 г № 179-П

                                    АКТ
                          обследования помещения
N ____________                                          ___________________
                                                              (дата)
___________________________________________________________________________
      (месторасположение помещения, в том числе наименования населенного
       пункта и улицы, номера дома и квартиры)
Рабочая группа, созданная _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(дата, номер решения о создании рабочей группы)
в составе _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
              (Ф.И.О., занимаемая должность, место работы)
при участии _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
              (Ф.И.О., занимаемая должность, место работы)
и приглашенного собственника,  нанимателя  помещения или уполномоченного
им лица____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                                (Ф.И.О.)
произвела обследование помещения по заявлению _____________________________
___________________________________________________________________________
                  (реквизиты заявителя: Ф.И.О., адрес)
и составила настоящий акт обследования помещения
___________________________________________________________________________
                   (адрес, вид собственности помещения)
Краткое описание состояния жилого помещения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения   о   несоответствиях   установленным   требованиям   с  указанием
фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Выводы рабочей группы по результатам обследования помещения _______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Рабочая группа
__________________________    _____________________________________________
          (подпись)                              (Ф.И.О.)
__________________________    _____________________________________________
          (подпись)                              (Ф.И.О.)
__________________________    _____________________________________________
          (подпись)                              (Ф.И.О.)
__________________________    _____________________________________________
          (подпись)                              (Ф.И.О.)
Приглашенные лица
__________________________    _____________________________________________
          (подпись)                              (Ф.И.О.)
__________________________    _____________________________________________
          (подпись)                              (Ф.И.О.)
Начальник Управления
жилищно-коммунального хозяйства                                А.Р. Любимов