Приложение к Постановлению от 24.05.2010 г № 156-П

                          В _______________________________________________
                          _________________________________________________
                          _________________________________________________
                          (наименование органа социальной защиты населения)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ
    Я, ____________________________________________________________________
                (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
Проживающая по адресу _____________________________________________________
______________________________________________ Тел. _______________________
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

ПАСПОРТ заявителя	Дата рождения
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Прошу назначить мне: пособие по беременности и родам, единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности.
Для назначения пособия (пособий) представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество Экземпляров
1.	Листок нетрудоспособности (подлинник)
2.	Выписка из трудовой книжки о последнем месте работы
3.	Справка из органов государственной службы занятости населения о признании безработной (подлинник)
4.	Справка о постановке на учет в медицинском учреждении подлинник
	Дополнительно представляю:
5.
6.
7.

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
Прошу перечислить пособие (пособия)

___________________________________________________________________________
             (номер счета и отделения Сберегательного банка
           Российской Федерации или номер почтового отделения)
"___" ____________ 200__ года                      ________________________
                                                     (подпись заявителя)
Рег. N __________ от "___" ____________ 200__ года ________________________
                                                    (подпись специалиста)