Приложение к Приказу от 07.05.2010 г №№ 619, 161

                                                                      Форма
                     Направление материала от больного
                  с подозрением на особо опасную инфекцию
                   (форма прилагается к каждому образцу
                материала, направляемого для исследования)
1) Лечебно-профилактическое учреждение, направляющее материал
___________________________________________________________________________
2) ФИО больного ___________________________________________________________
3) Гражданство ____________________________________________________________
4) Дата рождения _______ /_______________/ ___________ г.
5) Область Челябинская, район _____________________________________________
город __________________________ улица ____________________________________
дом _____________________ квартира ________________________________________
6) Дата заболевания ________ /____________/ ________ г.
7) Дата, время и место обращения за медицинской помощью ___________________
___________________________________________________________________________
8) Предварительный диагноз ________________________________________________
___________________________________________________________________________
9) Кем поставлен (ФИО врача, должность), название учреждения ______________
___________________________________________________________________________
10)    Сведения   о   приеме   антибиотиков,   противовирусных   препаратов
(наименование, доза, длительность приема) _________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11) Наличие вакцинации против подозреваемой инфекции ______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12) Дата и время взятия материала для исследования _____ /_________/ ___ г.
___________________________________________________________________________
13) Вид материала _________________________________________________________
14) Пробы отбирали (ФИО, должность, подпись) ______________________________
___________________________________________________________________________
15 <*>) Пробы доставил (ФИО, должность, подпись) __________________________
___________________________________________________________________________
16 <*>) Время доставки проб (дата, время) _________________________________
17 <*>) Примечание ________________________________________________________
                    (состояние доставленного материала)
18 <*>) Подпись врача лаборатории _________________________________________
    --------------------------------
    Пункты 15 - 18 заполняются сотрудниками лаборатории
Первый заместитель
Министра здравоохранения
Челябинской области
М.Г.МОСКВИЧЕВА
Заместитель руководителя
Управления Роспотребнадзора
по Челябинской области
С.В.ЛУЧИНИНА