Приложение к Приказу от 04.05.2010 г № 254
ОТЧЕТ
учреждения здравоохранения об использовании
средств на проведение дополнительной
диспансеризации работающих граждан
за ___________________ 200 года
(месяц)
Дата ____________
Учреждение здравоохранения ______________________ по ОКПО ____________
Периодичность: месячная ____________
Единица измерения: руб. (с точностью 383
до второго знака после запятой) по ОКЕИ ____________
Наименование показателя
| Код
строки
| На
завершение
расчетов
предыдущего
года
| На
финансирование
расходов
текущего года
| ИТОГО
|
1
| 2
| 3
| 4
| 5
|
Остаток неиспользованных средств
на проведение дополнительной
диспансеризации работающих
граждан на начало отчетного
периода
| 010
| | | |
Сумма средств, поступивших от
ФОМС на оплату проведенной
дополнительной диспансеризации
работающих граждан
- за отчетный период
- нарастающим итогом с начала
года
|
020
030
| | | |
Израсходовано средств учреждением
здравоохранения на проведение
дополнительной диспансеризации
работающих граждан:
- всего за отчетный период
в том числе:
оплата труда
начисления на оплату труда
расходные материалы
расходы по оплате договоров о
привлечении соответствующих
медицинских работников
- всего нарастающим итогом с
начала года
в том числе:
оплата труда
перечисления на оплату труда
расходные материалы
расходы по оплате договоров о
привлечении соответствующих
медицинских работников
|
040
040.1
040.2
040.3
040.4
050
050.1
050.2
050.3
050.4
| | | |
Восстановление средств
- за отчетный период
- нарастающим итогом с начала
года
|
060
070
| | | |
Возвращено в ТФОМС
- за отчетный период
- нарастающим итогом с начала
года
|
080
090
| | | |
Остаток неиспользованных средств
на проведение дополнительной
диспансеризации работающих
граждан на конец отчетного
периода
| 100
| | | |
Руководитель _______________________ (подпись)
М.П. Главный бухгалтер _______________________ (подпись)
"_____" _______________ 200__ г.
(дата составления)
________________________________________
(фамилия и N телефона исполнителя)