Приложение к Приказу от 04.05.2010 г № 254

                                   СЧЕТ
        на оплату дополнительной диспансеризации работающих граждан
"____" ___________ 200 г.                                      N __________
___________________________________________________________________________
           (указать статус граждан: сотрудники бюджетной сферы)
___________________________________________________________________________
                         (наименование учреждения)
за период с ____________________________ по _______________________________
Количество законченных случаев
дополнительной диспансеризации _________________(G)________________________
Стоимость одного случая законченной диспансеризации = 1042 рубля
Сумма финансовых средств, необходимых для
оплаты проведенной дополнительной диспансеризации
работающих граждан в соответствии с реестром
счетов: _____________1042 x G___________________
Всего принято к оплате ____________________________________________________
М.П. __________________ Главный врач ____________________ Главный бухгалтер
М.П. __________________ Директор филиала ________________ Главный бухгалтер
                        ЧОФОМС
ОСНОВАНИЕ:
Договор N ___________________ от ___________________