N пп | Фамилия, имя, отчество | Дата, месяц и год рождения | Образование, в том числе высшее юридическое (указать) | Место работы, занимаемая должность, служебный телефон | Отношение к государственной, муниципальной службе (указать) | Опыт работы в избирательных комиссиях | Наименование ОИК, в которую предлагается кандидатура | Домашний адрес, телефон | Приложение |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |