Приложение к Решению от 19.04.2010 г № 72

                              ЛИЧНАЯ КАРТОЧКА
                        ДЕПУТАТА СОБРАНИЯ ДЕПУТАТОВ
                     УСТЬ-КАТАВСКОГО ГОРОДСКОГО ОКРУГА
1. Фамилия:________________________________________________________________
Имя:_______________________________________________________________________
Отчество:__________________________________________________________________
2. Число, месяц, год и место рождения:_____________________________________
3. Сведения о документе, удостоверяющем личность:__________________________
Наименование:______________________________________________________________
Серия, номер:______________________________________________________________
Кем выдан документ:________________________________________________________
Дата выдачи документа:_____________________________________________________
4. Гражданство:____________________________________________________________
5. Адрес места жительства:_________________________________________________
Адрес регистрации:_________________________________________________________
Адрес фактического проживания:_____________________________________________
6. Образование    (наименование    учебного   заведения,   квалификация   и
специальность указываются в соответствии с дипломом):______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Ученая степень, ученое звание  (указываются в соответствии с аттестатом)
___________________________________________________________________________
8. Работа  в законодательных  (представительных) органах,  органах местного
самоуправления, исполнительных органах:____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Принадлежность к партии:________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Участие   в   работе   зарегистрированных   общественных    объединений
(общественных организациях, общественных движениях и др.):_________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Место основной работы:
Название организации:______________________________________________________
Должность:_________________________________________________________________
Адрес:_____________________________________________________________________
Телефон:___________________________________________________________________
12. Место дополнительной работы:
Название организации:______________________________________________________
Должность:_________________________________________________________________
Адрес:_____________________________________________________________________
Телефон:___________________________________________________________________
13. Семейное положение:____________________________________________________
14. Состав семьи:__________________________________________________________
15. Отношение к военной службе:____________________________________________
16. Государственные  награды,  почетные  и  специальные  звания  Российской
Федерации, СССР,  РСФСР,  иностранных  государств,  государственные  премии
(если таковые имеются (указываются в соответствии с удостоверениями)):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
17. ИНН ___________________________________________________________________
18. Номер страхового свидетельства:________________________________________
19. Номер лицевого счета (карточки) (с указанием банка):___________________
___________________________________________________________________________
20. Контактная информация:_________________________________________________
Моб. тел.__________________________________________________________________
Дом. тел.__________________________________________________________________
Адрес электронной почты (личный)___________________________________________
Адрес электронной почты (рабочий)__________________________________________
    Все,  что  указано  в  этом документе,  соответствует действительности.
Я  не  возражаю  против  проверки  представленных  мною сведений и согласен
ответить на дополнительные вопросы, возникшие при этом.
Дата
Подпись