Приложение к Приказу от 19.04.2010 г № 543 Рекомендация
Организация ведомственной экспертизы качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения челябинской области методические рекомендации разработчики
Москвичева М.Г. - первый заместитель министра здравоохранения Челябинской области Ткачева А.Г. - начальник отдела контроля качества медицинской помощи управления лицензирования и контроля качества медицинской помощи Министерства здравоохранения Челябинской области
Методические рекомендации предназначены для организаторов здравоохранения, руководителей и специалистов органов управления здравоохранения, заместителей главных врачей, специалистов, контролирующих качество медицинской помощи.
Введение
Качество медицинской помощи - это соответствие оказанной помощи выполненной технологии ее оказания и результатов ее применения эталонным требованиям с учетом доступности, адекватности, научного и материального потенциала медицинской организации, а также экономических нормативов и способности удовлетворить потребности пациента.
Целью осуществления ведомственного контроля качества медицинской помощи является обеспечение прав пациентов на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества на основе оптимального использования кадровых и материально-технических ресурсов здравоохранения и применения совершенных медицинских технологий.
Система контроля качества медицинской помощи - это совокупность взаимосвязанных структурных элементов и функциональных механизмов контроля, обеспечивающая получение необходимой информации в целях принятия управленческих решений, направленных на улучшение качества медицинской помощи. Целью осуществления ведомственного контроля качества медицинской помощи является обеспечение и реализация прав пациентов на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества на основе оптимального использования кадровых и материально-технических ресурсов здравоохранения и применения совершенных медицинских технологий.
Объектом ведомственного контроля качества является медицинская помощь, представляющая собой комплекс профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, проводимых по определенной технологии с целью достижения конкретных результатов.
Система ведомственного контроля качества медицинской помощи включает следующие элементы:
- оценку состояния и использования кадровых и материально-технических ресурсов лечебно-профилактического учреждения;
- экспертизу процесса оказания медицинской помощи конкретным пациентам;
- изучение удовлетворенности пациентов от их взаимодействия с системой здравоохранения;
- расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи, оказываемой отдельным врачом, соответствующим подразделением, медицинским учреждением и системой здравоохранения территории в целом;
- выявление и обоснование дефектов, врачебных ошибок и других факторов, оказавших негативное действие и повлекших за собой снижение качества и эффективности медицинской помощи;
- подготовку рекомендаций для руководителей организаций здравоохранения органов управления здравоохранением, направленных на предупреждение врачебных ошибок и дефектов в работе и способствующих повышению качества и эффективности медицинской помощи;
- выбор наиболее рациональных управленческих решений и проведение оперативных корректирующих воздействий;
- контроль за реализацией управленческих решений;
- организационно-методическая работа: оперативное информирование о нормативной документации по вопросам качества медицинской помощи и стандартизации в здравоохранении, организация семинаров, совещаний, конференций, обучающих циклов с целью подготовки и переподготовки кадров (в том числе по вопросам экспертизы качества медицинской помощи);
- сопоставление результатов ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи.
Критериями качества могут являться параметры, позволяющие подтвердить оптимальность объемов, структуры медицинской помощи населению, использования ресурсов здравоохранения и обеспечение удовлетворенности пациента, а для конкретного случая - ликвидацию патологического процесса, снижение прогрессирования заболевания.
Ведомственный контроль качества медицинской помощи проводится в виде:
- плановых проверок, осуществляемых путем сплошной или выборочной экспертизы медицинской документации (карта амбулаторного больного, журналы по учету диспансерной, профилактической работы, журналы регистрации занятий школ по обучению пациентов и других утвержденных статистических форм учета и отчетности, действующих в настоящее время);
- целевых проверок, осуществляемых путем сплошной или выборочной экспертизы в случае выявления значимых отклонений от среднеобластных, федеральных, условно-нормативных объемных и качественных показателей, а также в случае жалоб или претензий граждан.
Экспертный контроль проводится заочно по медицинской документации. В случае необходимости может быть проведена очная экспертиза.
ОРГАНИЗАЦИЯ И ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ
ВЕДОМСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
1.Ведомственный контроль качества медицинской помощи осуществляется экспертным путем должностными лицами медицинских учреждений и органов управления здравоохранением всех уровней в пределах своей компетенции. Для осуществления контроля могут привлекаться специалисты, включенные в регистр экспертов по контролю качества медицинской помощи в здравоохранении, сотрудники научно-исследовательских и образовательных учреждений, иные специалисты. Организация и порядок работы эксперта по контролю качества медицинской помощи определены Положением о медицинском эксперте и приведены в приложении 1 (не приводится) к настоящим рекомендациям.
2.Уровни ведомственного контроля:
Первый уровень (учреждение здравоохранения)
Контроль качества медицинской помощи осуществляется: на первой ступени заведующим отделением (подразделением), на второй ступени - заместителем главного врача, ответственным за контроль качества медицинской помощи, на третьей ступени - врачебной комиссией медицинского учреждения.
Первая ступень контроля. Заведующий подразделением осуществляет плановую экспертизу не менее 30 амбулаторных карт по отделению и кабинету в месяц, не менее 50 % историй болезни всех законченных случаев стационарного лечения с заполнением карты экспертной оценки и регистрацией данных в журнале дефектов I ступени. При 50-ти и менее пролеченных больных за отчетный период (месяц) в стационаре проверку проводить в 100 % случаев с регистрацией данных в журнале дефектов и заполнением карты экспертной оценки качества медицинской помощи в стационаре. Методика заполнения карт экспертной оценки и формы актов экспертной оценки стационарного и амбулаторного больного приведены в приложениях 2, 3, 4 (не приводятся) к настоящим рекомендациям. Результаты контроля обобщаются 1 раз в месяц и предоставляются заместителю главного врача, ответственному за контроль качества медицинской помощи. Порядок работы, должностная инструкция заместителя главного врача по контролю качества медицинской помощи приведены в приложении 8 (не приводится) к настоящим рекомендациям.
Вторая ступень контроля. Заместитель главного врача, ответственный за контроль качества медицинской помощи, заместители главного врача по лечебной, акушерско-гинекологической, хирургической и другой работе, ведущие специалисты по виду медицинской деятельности, научные работники клинических кафедр осуществляют плановую реэкспертизу не менее 30 амбулаторных карт и не менее 30 историй болезни с заполнением карт экспертной оценки и регистрацией данных в журнале дефектов II ступени. При выявлении отклонений (нарушений), для установления причин нарушений, заместитель главного врача, ответственный за контроль качества медицинской помощи организует и осуществляет целевые экспертизы по контролю качества медицинской помощи. Результаты экспертизы обобщаются 1 раз в месяц заместителем главного врача, ответственным за контроль качества медицинской помощи и предоставляются главному врачу учреждения здравоохранения.
Третья ступень. Подкомиссия врачебной комиссии по контролю качества медицинской помощи учреждения здравоохранения осуществляет оценку качества и эффективности проводимых лечебно-диагностических мероприятий, Организация и порядок работы врачебной комиссии приведены в приложениях 5, 6 (не приводятся) к настоящим рекомендациям. Подкомиссия врачебной комиссии проводит заседания согласно плану-графику, утверждаемому председателем врачебной комиссии. Внеплановые заседания подкомиссии врачебной комиссии по контролю качества медицинской помощи проводятся по решению председателя врачебной комиссии, согласованному с руководителем медицинской организации.
Решение подкомиссии врачебной комиссии по контролю качества медицинской помощи оформляется протоколом подкомиссии врачебной комиссии. Типовой протокол заседания врачебной комиссии приведен в приложении 7 (не приводится) к настоящим рекомендациям. Решение подкомиссии врачебной комиссии вносится в медицинскую документацию. Итоги работы подкомиссии врачебной комиссии по контролю качества медицинской помощи за 1 раз в квартал и за текущий год представляются главному врачу учреждения здравоохранения в виде письменного отчета. Заключение по результатам ведомственного контроля качества медицинской помощи представляется в орган управления здравоохранением муниципального образования 1 раз в год.
Информация доводится до сотрудников учреждения здравоохранения ежемесячно.
При проведении экспертизы качества медицинской помощи на уровне медицинского учреждения проводится:
1) Оценка соблюдения условий реализации Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим в Челябинской области, бесплатной медицинской помощи населению, прикрепленному к данному медицинскому учреждению;
2) Оценка показателей работы врача, подразделения и медицинского учреждения в целом в соответствии с индикаторными показателями качества и эффективности;
3) Оценка обеспечения пациентов качественной и доступной медицинской помощью, полной информацией об их правах и обязанностях, состоянии здоровья, по наличию подтвержденного информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство или отказа от него;
4) Изучение удовлетворенности медицинской помощью путем опроса населения (анкетирования, в том числе анонимного);
5) Оценка качества медицинской помощи, оказанной конкретному больному, путем сопоставления с утвержденными стандартами, которые содержат унифицированный набор и объем диагностических и лечебных мероприятий, а также требования к срокам и результатам лечения при конкретных нозологических формах болезней. При отсутствии стандартов оценивается соответствие оказанной пациенту медицинской помощи современным клиническим руководствам и рекомендациям;
6) Оценка полноты и своевременности диагностических мероприятий, правильности и точности постановки диагноза, адекватности выбора лечебных мероприятий и их выполнения;
7) Выявление дефектов и установление их причин;
8) Разработка и реализация мер по устранению и предупреждению выявленных дефектов.
Второй уровень (управление здравоохранения муниципального образования)
Ведомственный контроль осуществляют главные специалисты, врачебная комиссия органа управления здравоохранения. Организацию ведомственного контроля на данном уровне осуществляет руководитель органа управления здравоохранения либо его заместитель, ответственный за клинико-экспертную работу. В случае, когда медицинское учреждение выполняет функцию органа управления здравоохранения муниципального образования, врачебная комиссия учреждения здравоохранения осуществляет ведомственный контроль II уровня. На втором уровне ведомственного контроля (орган управления муниципального образования) плановые проверки качества медицинской помощи населению должны предусматриваться не реже одного раза в год в каждом подведомственном медицинском учреждении. Целевые проверки проводятся при выявлении отклонений (нарушений).
При проведении экспертизы качества медицинской помощи на уровне органа управления здравоохранения проводится:
1) Оценка соблюдения условий реализации Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим в Челябинской области, бесплатной медицинской помощи.
2) Оценка показателей работы медицинских учреждений, расположенных на территории муниципального образования, в соответствии с индикаторными показателями качества и эффективности в здравоохранении.
3) Оценка обеспечения пациентов качественной и доступной медицинской помощью, полной информацией об их правах и обязанностях, изучение удовлетворенности населения от взаимодействия с системой здравоохранения.
4) Экспертная оценка сложных клинических и конфликтных случаев, при необходимости обращение в Министерство здравоохранения Челябинской области для организации экспертизы вышестоящего уровня.
5) Выявление, анализ и установление причин дефектов оказания медицинской помощи и организации клинико-экспертной работы в медицинских учреждениях.
6) Разработка и реализация мер по устранению и предупреждению выявленных дефектов.
Заключение по результатам ведомственного контроля на уровне органа управления здравоохранением муниципального образования предоставляется руководителем органа управления здравоохранением в Министерство здравоохранения Челябинской области 1 раз в год (в рамках годового отчета). Результаты экспертных проверок доводятся до сведения руководства и сотрудников медицинских учреждений.
Третий уровень (Министерство здравоохранения Челябинской области)
Ведомственный контроль осуществляют консультанты и главные внештатные специалисты, внештатные специалисты-эксперты по контролю за соответствием качества оказываемой медицинской помощи установленным федеральным стандартам в сфере здравоохранения, Экспертная комиссия по контролю качества медицинской помощи при Министерстве здравоохранения Челябинской области (далее - Экспертная комиссия).
При несогласии руководителя медицинского учреждения с результатами вневедомственного экспертного контроля в течение трех дней оформляется Протокол разногласий по следующей форме:
1.Учреждение здравоохранения.
2.СМО, проводившая экспертизу.
3.При описании разногласий указываются:
1) отделение;
2) период проведения экспертизы;
3) фамилия, имя, отчество эксперта СМО;
4) перечень случаев:
| Ф.И.О. больного | N истории болезни | Выявленные экспертом дефекты, послужившие основанием для установления суммы недоплат | Обоснование несогласия учреждения с заключением эксперта, с указанием ссылки на нормативные документы (установленные федеральные стандарты, утвержденные территориальные стандарты и др.) |
4.Указывается дата заполнения протокола разногласий.
5.Протокол разногласий подписывается руководителем медицинского учреждения.
Протокол разногласий направляется в Экспертную комиссию для решения спорных вопросов.
Порядок работы Экспертной комиссии определен Положением об Экспертной комиссии по контролю качества медицинской помощи при Министерстве здравоохранения Челябинской области и приведен в приложении 9 (не приводится) к настоящим рекомендациям.
Организацию ведомственного контроля качества медицинской помощи и анализ его результатов на третьем уровне осуществляет отдел контроля качества медицинской помощи управления лицензирования и контроля качества медицинской помощи Министерства здравоохранения Челябинской области.
Ведомственный контроль качества медицинской помощи третьего уровня осуществляется в виде плановых и внеплановых мероприятий по контролю в соответствии с Административным регламентом Министерства здравоохранения Челябинской области по исполнению государственной функции по осуществлению контроля за соответствием качества оказываемой медицинской помощи установленным федеральным стандартам в сфере здравоохранения (за исключением контроля качества высокотехнологичной медицинской помощи, а также медицинской помощи, оказываемой в федеральных организациях здравоохранения) (приложение 10 к настоящим рекомендациям - не приводится).
При проведении экспертизы качества медицинской помощи на уровне Министерства здравоохранения Челябинской области проводится:
1) Оценка соблюдения условий реализации Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим в Челябинской области, бесплатной медицинской помощи.
2) Оценка показателей работы здравоохранения Челябинской области, в разрезе медицинских учреждений, муниципальных образований и в целом по области.
3) Оценка обеспечения населения качественной и доступной медицинской помощью, изучение удовлетворенности населения от взаимодействия с системой здравоохранения.
4) Экспертная оценка сложных клинических и конфликтных случаев.
5) Выявление, анализ и установление причин дефектов оказания медицинской помощи и организации клинико-экспертной работы в медицинских учреждениях и на уровне органов управления здравоохранением.
6) Разработка и реализация мер по устранению и предупреждению выявленных дефектов, улучшению качества медицинской помощи и совершенствованию системы ведомственного контроля на территории области.
Министерство здравоохранения Челябинской области проводит анализ и оценку организации ведомственного контроля на всех трех уровнях.
Результаты ведомственного контроля качества медицинской помощи на уровне Министерства здравоохранения Челябинской области выносятся на обсуждение на коллегиях и аппаратных совещаниях Министерства здравоохранения Челябинской области. Обобщенные результаты ведомственного контроля доводятся до сведения руководителей здравоохранения муниципальных образований, руководителей медицинских учреждений.
3.Обязательному ведомственному контролю подлежат:
- случаи летальных исходов;
- случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;
- случаи повторных госпитализаций по поводу одного и того же заболевания в течение года;
- случаи заболеваний со сроками лечения, отличающимися от сроков, указанных в методических рекомендациях Министерства здравоохранения Российской Федерации и Фонда обязательного социального страхования Российской Федерации от 21.08.2000 N 519/9362-08/10-1977П "Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах (в соответствии с МКБ N 10)";
- случаи расхождения диагнозов (на догоспитальном и госпитальном этапах, расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов);
- случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений;
- случаи, подлежащие направлению на долечивание в санатории;
- случаи обоснованных жалоб пациентов или их законных представителей, связанные с процессом оказания медицинской помощи.
Все прочие случаи оказания медицинской помощи должны иметь одинаковую возможность быть подвергнутыми экспертной оценке, что обеспечивается статистическим методом "случайной выборки".
Ведомственный контроль качества и эффективности медицинской помощи является основным видом контроля, наиболее приближенным к исполнителям и потребителям медицинских услуг. Его результаты используются и сопоставляются с данными вневедомственной экспертизы. Показатели качества и эффективности медицинской помощи могут быть использованы для дифференцированной оплаты труда медицинского работника.
Первый заместитель
Министра здравоохранения
Челябинской области
М.Г.МОСКВИЧЕВА