Приложение к Постановлению от 12.04.2010 г № 479 Административный регламент

                                      Руководителю органа социальной защиты
                                    от ___________________________________,
                                    (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
                                    проживающего: _________________________
                                               (адрес по месту регистрации,
                                    ______________________________________,
                                         телефон, электронный адрес)
                                    паспорт _______________________________
                                          (серия, номер, когда и кем выдан)
                                    _______________________________________
                                    _______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу в соответствии с Законом Челябинской области "О мерах социальной поддержки жертв политических репрессий в Челябинской области" выплатить мне денежную компенсацию расходов, связанных с погребением реабилитированного лица, по месту постоянного жительства умершего реабилитированного лица (заявителя) ________________________________________________.
К заявлению прилагаю:

1) ________________________________________________________________________
2) ________________________________________________________________________
3) ________________________________________________________________________
4) ________________________________________________________________________
5) ________________________________________________________________________
6) ________________________________________________________________________
7) _______________________________________________________________________.

Причитающуюся мне сумму в размере ________________________________ руб. прошу выслать через почтовое отделение N __________________ по указанному в заявлении адресу;

прошу перечислить на счет, открытый в _____________________________________
__________________________________________________________________________.
(полное наименование кредитного учреждения РФ, банковские реквизиты счета)
"___" __________ 200__ г.                             _____________________
                                                        (личная подпись)
Заявление от гр. ________________________ принято "___" ________ 200__ года
___________________________________________________________________________
                   (фамилия, имя, отчество, должность,
               и личная подпись лица, принявшего документы)
Зарегистрировано в _________________________________________ под N ________
                  (наименование органа, принявшего документы)