Приложение к Решению от 07.04.2010 г № 65
АНКЕТА
участника конкурса на замещение должности
главы администрации Озерского городского округа
(ЗАПОЛНЯЕТСЯ СОБСТВЕННОРУЧНО)
1. Фамилия _________________________________________________
Имя _________________________________________________
Отчество _________________________________________________ | |
┌──────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────
│2. Если изменяли фамилию, имя или │
│отчество, то укажите их, а также │
│когда, где и по какой причине │
│изменяли │
├──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────
│3. Число, месяц, год и место рождения │
│(село, деревня, город, район, │
│область, край, республика, страна) │
├──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────
│4. Гражданство (если изменяли, то │
│укажите, когда и по какой причине, │
│если имеете гражданство другого │
│государства - укажите) │
├──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────
│5. Образование (когда и какие учебные │
│заведения окончили, номера дипломов) │
│Направление подготовки или │
│специальность по диплому │
│Квалификация по диплому │
├──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────
│6. Послевузовское профессиональное │
│образование: аспирантура, адъюнктура, │
│докторантура (наименование │
│образовательного или научного │
│учреждения, год окончания) │
│Ученая степень, ученое звание (когда │
│присвоены, номера дипломов, │
│аттестатов) │
├──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────
│7. Какими иностранными языками и │
│языками народов Российской Федерации │
│владеете и в какой степени (читаете и │
│переводите со словарем, читаете и │
│можете объясняться, владеете │
│свободно) │
├──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────
│8. Классный чин федеральной │
│гражданской службы, муниципальной │
│службы, дипломатический ранг, │
│воинское или специальное звание, │
│классный чин правоохранительной │
│службы, классный чин гражданской │
│службы субъекта Российской Федерации, │
│квалификационный разряд │
│государственной службы (кем и когда │
│присвоены) │
├──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────
│9. Были ли Вы судимы (когда и за что) │
├──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────
│10. Допуск к государственной тайне, │
│оформленный за период работы, службы, │
│учебы, его форма, номер и дата (если │
│имеется) │
└──────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────
11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в
высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу,
государственную или муниципальную службу, работу на выборных
государственных должностях Российской Федерации (субъекта Российской
Федерации) или выборных муниципальных должностях, работу по
совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).
(при заполнении данного пункта необходимо именовать организации так,
как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием
должности и номера воинской части)
| Месяц и год |
Должность с указанием
организации |
Адрес организации
(в т.ч. за границей) |
| поступления |
ухода |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия:
___________________________________________________________________________
13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а
также муж (жена), в том числе бывшие.
Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также
указать их прежние фамилию, имя, отчество.
| Степень
родства |
Фамилия,
имя,
отчество |
Год, число,
месяц и
место
рождения |
Место работы
(наименование и
адрес организации),
должность |
Домашний адрес
(адрес регистрации,
фактического
проживания) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а
также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и
(или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в
другое государство ________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество,
с какого времени они проживают за границей)
15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью)
___________________________________________________________________________
16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание
___________________________________________________________________________
17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер
телефона (либо иной вид связи)
___________________________________________________________________________
18. Паспорт или документ, его заменяющий
___________________________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
19. Наличие заграничного паспорта
___________________________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
20. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного
страхования (если имеется) ________________________________________________
21. ИНН (если имеется) ________________________________________________
22. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных
органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе)
___________________________________________________________________________
23. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные о себе в
анкете, и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь
отказ в участии в конкурсе и приеме на должность.
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен
(согласна).
"___" ____________ 20__ г. Подпись ____________________
Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и об учете
оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность,
записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе.
"___" ____________ 20___ г. ________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество
работника кадровой службы)