Приложение к Постановлению от 01.04.2010 г № 85-П
(место составления акта)
"___" _______________ 20__ г.
________________________ (дата составления акта)
________________________
(время составления акта)
ФОРМА АКТА ПРОВЕРКИ
органом муниципального контроля юридического лица,
индивидуального предпринимателя
N ________
"___" ____________ 20__ г. по адресу: _____________________________________
(место проведения проверки)
На основании: _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,
отчества, должность руководителя органа муниципального контроля, издавшего
распоряжение или приказ о проведении проверки)
была проведена проверка в отношении:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование, в том числе
фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и отчество
индивидуального предпринимателя)
Продолжительность проверки: ___________________________________________
Акт составлен: ________________________________________________________
(наименование органа муниципального контроля)
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен:
(заполняется при проведении выездной проверки) ________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилии, имена, отчества, подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании
проведения проверки: ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(заполняется в случае проведения внеплановой проверки
субъекта малого или среднего предпринимательства)
Лицо(а), проводившее проверку: ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность должностного лица (должностных лиц),
проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию к проверке
экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества,
должности экспертов и/или наименование экспертных организаций)
При проведении проверки присутствовали: _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица
(должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица,
уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя,
присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)
В ходе проведения проверки:
выявлены нарушения требований, установленных муниципальными правовыми
актами:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения) выявлены
несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления
отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям
(с указанием положений (нормативных) правовых актов):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
выявлены факты невыполнения предписаний органов муниципального контроля
(с указанием реквизитов выданных предписаний):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
нарушений не выявлено _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального
предпринимателя, проводимых органами муниципального контроля внесена
(заполняется при проведении выездной проверки):
________________________ ________________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица,
индивидуального предпринимателя,
его уполномоченного представителя)
Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального
предпринимателя, проводимых органами муниципального контроля отсутствует
(заполняется при проведении выездной проверки):
________________________ ________________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица,
индивидуального предпринимателя,
его уполномоченного представителя)
Прилагаемые документы: ________________________________________________
Подписи лиц, проводивших проверку: ____________________________________
___________________________________________________________________________
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями
получил(а): _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица
или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного представителя)
"___" _______________ 20__ г. _____________
(подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: __________________________
(подпись уполномоченного,
должностного лица (лиц),
проводившего проверку)