Приложение к Постановлению от 26.03.2010 г № 81-П
_______________________________________ (наименование района) с _____________ 20__ года по ______________ 20__ год
| N п.п. | Дата регистрации заявления | Фамилия, имя, отчество, дата рождения | Адрес по месту регистрации | Паспортные данные | Документы, подтверждающие основания для выплаты сумм возмещения (справки и т.д.) | Ф.И.О. и подпись специалиста, принявшего документы | Примечание |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 7 | 8 | 9 |