Приложение к Приказу от 11.03.2010 г № 139

                              АКТ N ________
                 проверки реализации национального проекта
          в области здравоохранения по проведению диспансеризации
            пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот
             и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации
             (Постановление Правительства Российской Федерации
                        от 29 декабря 2007 г. N 945
              (изм. от 01.10.2008 N 735, от 10.03.2009 N 224,
                          от 30.12.2009 N 1114))
От "___" ________ 20_ г. Период проверки с "___" ______ по "__" _______ 20_
    В  соответствии  с  Договором  о финансовом обеспечении территориальным
фондом   обязательного  медицинского  страхования  расходов  на  проведение
диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей, находящихся в
трудной  жизненной  ситуации  на основании первичной документации проведена
проверка  итогов  диспансеризации  пребывающих  в  стационарных учреждениях
детей,   находящихся   в   трудной   жизненной   ситуации   в   учреждениях
здравоохранения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
             (полное наименование учреждения здравоохранения)
    Представители  Челябинского областного фонда обязательного медицинского
страхования
___________________________________________________________________________
                            (должность, Ф.И.О.)
___________________________________________________________________________
    В присутствии представителей учреждения здравоохранения
___________________________________________________________________________
                            (должность, Ф.И.О.)
___________________________________________________________________________
    Цель  проверки:  соответствие  оплаченных  реестров  счетов  на  оплату
диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей, находящихся в
трудной жизненной ситуации, первичной медицинской документации.
    В результате проверки установлено:
    Из   _______________   запрошенных   амбулаторных   карт   представлено
          (количество)
_____________
(количество)
    Из    них    законченных    случаев    дополнительной   диспансеризации
____________
(количество)
    Заключение:    оплате   не   подлежит   _____________________   случаев
                                                 (количество)
дополнительной диспансеризации на сумму ___________ руб.

Ф.И.О.	Пол	Дата рождения	Дата прохождения ДД	Выявленные нарушения (незаконченные случаи)

Другие выявленные нарушения (не входящие в категорию незаконченные случаи):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Представители ЧОФОМС:                  ____________________________________
                                                (должность, подпись)
С актом ознакомлен, 1 (один) экземпляр Акта получил:
Руководитель учреждения здравоохранения ___________________________________
                                                    (подпись)
М.П.