Приложение к Приказу от 11.03.2010 г № 139

                              АКТ N _________
                 проверки реализации национального проекта
                 в области здравоохранения по проведенной
             дополнительной диспансеризации работающих граждан
             (Постановление Правительства Российской Федерации
         от 24 декабря 2007 г. N 921, Постановление Правительства
            Российской Федерации от 31 декабря 2009 г. N 1146)
От "__" ______ 20__ г. Период проверки с "__" ______ по "__" _________ 20__
В  соответствии с Договором о финансовом обеспечении территориальным фондом
обязательного  медицинского страхования расходов, связанных  с  проведением
дополнительной  диспансеризации  работающих  граждан на основании первичной
документации  проведена  проверка  итогов  дополнительной   диспансеризации
работающих граждан в учреждении здравоохранения
___________________________________________________________________________
             (полное наименование учреждения здравоохранения)
Представители  Челябинского  областного  фонда  обязательного  медицинского
страхования
___________________________________________________________________________
                            (должность, Ф.И.О.)
В присутствии представителей учреждения здравоохранения
___________________________________________________________________________
                            (должность, Ф.И.О.)
Цель  проверки:  соответствие  оплаченных   реестров   счетов   на   оплату
дополнительной диспансеризации работающих  граждан,  первичной  медицинской
документации.
В результате проверки установлено:
Из _______________ запрошенных амбулаторных карт представлено _____________
    (количество)                                               (количество)
Из них законченных случаев дополнительной диспансеризации _________________
                                                             (количество)
Заключение: оплате не подлежит _____________________ случаев дополнительной
                                   (количество)
диспансеризации на сумму ___________ руб.

Счет, дата/ N по реестру счета	N полиса	ФИО	Дата рождения	Выявленные нарушения (незаконченные случаи)

Другие выявленные нарушения (не входящие в категорию незаконченные случаи):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Представители ЧОФОМС:
___________________________________________________________________________
                         (должность, подпись)
С актом ознакомлен, 1 (один) экземпляр Акта получил:
Руководитель учреждения здравоохранения ___________________________________
                                                    (подпись)
М.П.