Приложение к Постановлению от 03.03.2010 г № 250 Административный регламент

                                           В ______________________________
                                             ______________________________
                                             ______________________________
                                                 (наименование органа
                                               социальной защиты населения)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Я, ____________________________________________________________________
                  (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
Проживающая(ий) по адресу  ________________________________________________
_________________________________________________ Тел. ____________________
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

ПАСПОРТ	Дата рождения
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Прошу назначить мне государственное единовременное пособие гражданам при возникновении поствакцинальных осложнений.
Для назначения пособия представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	Заключение об установлении факта поствакцинального осложнения - подлинник
2.	Справка об инвалидности - копия
3.	Свидетельство о смерти - копия

	Дополнительно представляю:

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
Прошу перечислить единовременное пособие

___________________________________________________________________________
       (номер счета и отделения банка или номер почтового отделения)
    "__" _______________ 200__ года             ___________________________
                                                   (подпись заявителя)
Рег. N от "__" _______________ 200__ г.         ___________________________
                                                   (подпись специалиста)