Приложение к Постановлению от 17.02.2010 г № 55
Регистрационный номер N: ___________ Дата регистрации заявки: ___________ |
Представление заявителя на участие в конкурсном отборе лучших учителей Челябинской области для выплаты денежного поощрения Сведения об участнике конкурсного отбора: Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Место работы (полное наименование образовательного учреждения в соответствии с Уставом): __________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Почтовый адрес образовательного учреждения: _______________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Контактный телефон: _________________________ Факс: __________________________ E-mail: __________________________ http: __________________________ Название конкурсного материала (аналитическая справка о деятельности участника конкурсного отбора): ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Соответствие критериям участия: Наименование учебного заведения, год окончания: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Специальность по диплому: __________________________________________________________________
| Квалификационная категория | Общий стаж педагогической работы | Стаж в данном образовательном учреждении | Учебная педагогическая нагрузка |
Ученая степень: ___________________________________________________________ Звание: ___________________________________________________________________ Сведения о заявителе: Полное наименование заявителя: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Ф.И.О. руководителя, должность: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Местонахождение заявителя: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Контактный телефон: _________________________ Факс: ____________________________ E-mail: __________________________ http: ____________________________ Подпись руководителя заявителя: ________________________ /_____________________/ Дата подачи заявки: __________________ М.П.