Приложение к Постановлению от 16.02.2010 г № 37 Порядок
Регистрационный номер N: ____________
Дата регистрации заявки: ____________
|
ЗАЯВКА
на получение субсидии
Липецкая область 2010 год
1. Название организации-заявителя:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
2. Название направления:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
3. Название проекта (должно отражать суть проекта и быть кратким)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
4. Ф.И.О. (полностью) руководителя организации: __________________________
__________________________________________________________________________
контактный телефон ____________________________
5. Ф.И.О. (полностью) бухгалтера проекта:
__________________________________________________________________________
контактный телефон ____________________________
6. Сведения об организации:
| 6.1. |
Организационно-правовая форма
организации |
|
| 6.2. |
Дата, место и орган регистрации |
|
| 6.3. |
Учредители |
(физические или юридические
лица) |
| 6.4. |
Профиль (направления) деятельности |
не более 3-х |
| 6.5. |
Территория деятельности |
|
| 6.6. |
Срок деятельности организации
(с какого года, с учетом
правопреемственности) |
|
| 6.7. |
Юридические реквизиты |
адрес (с индексом), телефон,
факс |
| 6.8. |
Почтовые реквизиты |
адрес (с индексом), телефон,
факс, электронная почта |
| 6.9. |
Банковские реквизиты: |
|
| 6.9.1. |
Название банка |
|
| 6.9.2. |
N расчетного счета |
|
| 6.9.3. |
ИНН организации |
|
| 6.9.4. |
БИК |
|
| 6.9.5 |
КПП |
|
| 6.9.6 |
Корреспондентский счет |
|
| 6.10. |
Содержание аппарата управления
организацией |
Количество штатных единиц,
источник финансирования |
| 6.11. |
Имеющиеся средства и ресурсы
организации |
Описание средств и ресурсов,
которыми располагает
организация (помещения,
транспорт, связь
и коммуникация, оборудование,
технические средства и др.)
и их оценка в рублях |
7. Опыт организации в работе по заявленному направлению (не более 3-х
наиболее удачно реализованных проектов):
| 7.1. Проект N 1 (название) |
| 7.1.1. |
Сроки реализации |
|
| 7.1.2. |
Цели и задачи (1 - 2 коротко) |
|
| 7.1.3. |
Результаты |
|
| 7.1.4. |
Объемы и источники финансирования |
|
| 7.1.5. |
С какими организациями сотрудничали |
|
| 7.1.6. |
Публикации в СМИ о реализованном проекте |
название СМИ,
количество публикаций |
| 7.2. Проект N 2 (название) |
8. Опыт организации в привлечении внебюджетных средств в 2009 году:
| 8.1. |
Общий объем финансирования
организации в 2009 году |
|
| 8.2. |
Объем привлеченных средств |
|
| 8.3. |
Добровольческий ресурс |
Выраженный в рублях |
Настоящим подтверждаем достоверность предоставленной информации.
Подпись руководителя организации: _____________________ (Ф.И.О. полностью)
(подпись)
Подпись бухгалтера проекта: _____________________ (Ф.И.О. полностью)
(подпись)
Дата составления: "___" ________________ 20__ г.
М.П.