Приложение к Постановлению от 08.02.2010 г № 104 Административный регламент
| N п/п | Дата приема заявления | Ф.И.О. заявителя | Адрес заявителя | Наименование пособия, о назначении которого подано заявление | Период листка нетрудоспособности | Дата назначения пособия | Присвоенный номер личного дела |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |