Приложение к Постановлению от 08.02.2010 г № 104 Административный регламент

                        В _________________________________________________
                          _________________________________________________
                          _________________________________________________
                          (наименование органа социальной защиты населения)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Я, ____________________________________________________________________
                  (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
проживающая по адресу _____________________________________________________
_________________________________________________ Тел. ____________________
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

ПАСПОРТ заявителя	Дата рождения
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Прошу назначить мне: пособие по беременности и родам, единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности.
Для назначения пособия (пособий) представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	Листок нетрудоспособности (подлинник)
2.	Выписка из трудовой книжки о последнем месте работы
3.	Справка из органов государственной службы занятости населения о признании безработной (подлинник)
4.	Справка о постановке на учет в медицинском учреждении подлинник
	Дополнительно представляю:
5.
6.
7.

    Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
    Прошу перечислить пособие (пособия)
___________________________________________________________________________
    (номер счета и отделения Сберегательного банка Российской Федерации
                      или номер почтового отделения)
"___" _____________ 200__ года                      _______________________
                                                       (подпись заявителя)
Рег. N от "__" _______________ 200__ года           _______________________
                                                      (подпись специалиста)