Приложение к Постановлению от 08.02.2010 г № 103 Административный регламент

                        В _________________________________________________
                          _________________________________________________
                          _________________________________________________
                          (наименование органа социальной защиты населения)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Я, ____________________________________________________________________
                  (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
проживающая по адресу _____________________________________________________
_________________________________________________ Тел. ____________________
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)
Второй родитель проживает по адресу _______________________________________

Паспортные данные заявителя	Дата рождения
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Прошу назначить мне ежемесячное пособие по уходу за ______________ ребенком
                                               (очередность рождения)
(детьми):
___________________________________________________________________________
                               (Ф.И.О. ребенка)
    В составе семьи имею детей:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка (детей)
1.
2.
3.

Для назначения ежемесячного пособия по уходу за ребенком представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Кол-во экз.
1.	Свидетельство о рождении ребенка (детей)
2.	Выписка из трудовой книжки, военного билета или другого документа о последнем месте работы (службы, учебы)
3.	Справка с места работы (УСЗН по месту жительства) другого родителя о неполучении пособия
4.	Справка из органов государственной службы занятости населения о невыплате пособия по безработице
5.	Дополнительно представляю:

    Сообщаю,  что  в  период  с  _________________ по день подачи заявления
пособие  по  безработице  не  получал  (а). Пособие по уходу за ребенком по
месту работы, учебы не получала.
    Правильность  сообщаемых  сведений  подтверждаю.  Обязуюсь своевременно
извещать  орган  социальной  защиты  населения о наступлении обстоятельств,
влекущих  прекращение  выплаты  пособия (об устройстве на работу, получении
пособия   по  безработице,  помещении  ребенка  на  полное  государственное
обеспечение и др.).
    Прошу перечислять ежемесячное пособие по уходу за ребенком
___________________________________________________________________________
  (номер счета и отделения Сберегательного банка Российской Федерации или
                        номер почтового отделения)
"___" _______________ 200__ года                    _______________________
                                                       (подпись заявителя)
Рег. N от "___" _______________ 200__ года          _______________________
                                                     (подпись специалиста)