Приложение к Приказу от 26.01.2010 г № 35 Порядок

______________________________
наименование СМО (филиала СМО)
                                                                   В ЧОФОМС
                                                    Ежемесячно,
                                                    не позднее 10-го числа,
                                                    следующего за отчетным
    Расчет средств на ведение дела за ________________ 201__ г.
                                           (месяц)

N строки	Показатели	Значения показателей
1	Сумма средств страховых платежей по ОМС (полученных по дифференцированным подушевым нормативам средств), поступивших от ЧОФОМС в соответствии с договором о финансировании ОМС (за исключением дотаций ЧОФОМС), руб.
2	Норматив расходов на ведение дела страховыми медицинскими организациями, утвержденный решением Правления ЧОФОМС, %
3	Начислено на ведение дела, руб. (стр. 1 x стр. 2)
4	20 процентов доходов, полученных от размещения в банковские депозиты временно свободных средств финансовых резервов, руб.
5	20 процентов доходов от процентов банка по свободному остатку средств на счете ОМС, руб.
6	20 процентов экономии средств страхового платежа по ОМС по результатам экспертизы качества медицинской помощи, оказанной медицинскими учреждениями, руб.
7	20 процентов от сумм, полученных по применению иных санкций по результатам контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС, руб.
8	5 процентов экономии средств страхового платежа по ОМС по результатам медико-экономической экспертизы реестров медицинской помощи, оказанной медицинскими учреждениями, руб.
9	20 процентов финансовых средств, взысканных с юридических и/или физических лиц, ответственных за причиненный вред здоровью застрахованных, руб.
10	Штрафы, пени и иные санкции, полученные СМО за нарушение условий договоров, действующих в системе ОМС, за исключением полученных или удержанных по результатам экспертиз и по результатам проверок ЧОФОМС и СМО по выявлению фактов использования закупленного из средств РФПМ медицинского оборудования для обслуживания населения на платной основе, руб.
11	Общий объем средств на ведение дела, руб. (стр. 3 + стр. 4 + стр. 5 + стр. 6 + стр. 7 + стр. 8 + стр. 9 + стр. 10)
12	Финансовые санкции, выплаченные Челябинскому областному фонду ОМС по договору о финансировании ОМС, всего, руб., в том числе: (расписать по пунктам договора)
13	Общий объем средств на ведение дела с учетом применения финансовых санкций, руб. (стр. 11 - стр. 12)

Руководитель СМО      ___________________ _________________________________
                            подпись                    Ф.И.О.
Главный бухгалтер СМО ___________________ _________________________________
                            подпись                    Ф.И.О.