Приложение к Приказу от 26.01.2010 г № 35 Порядок

______________________________
наименование СМО (филиала СМО)
                                           Представляется в ЧОФОМС в сроки,
                                           предусмотренные для сдачи
                                           отчета по форме N 10,
                                           в электронном виде
                                           и на бумажном носителе
                                   ОТЧЕТ
                 об использовании финансовых средств РФПМ
                     в разрезе медицинских учреждений
                 за январь - ____________________ 20___ г.
                     нарастающим итогом с начала года

N п/п	Наименование медицинского учреждения	Направления использования финансовых средств РФПМ (в соответствии с п. 2.1 Порядка)	Перечень медицинского оборудования (запасных частей, расходных материалов) с указанием количества по каждой позиции, численность учащихся и т.д.	Перечислено средств в медицинское учреждение, руб.	Возвращено на расчетный счет СМО, руб.




	ВСЕГО по каждому медицинскому учреждению

Руководитель СМО ____________________(__________________)
Главный бухгалтер ___________________(__________________)
М.П.