Приложение к Приказу от 26.01.2010 г № 35 Порядок

Место штампа
медицинского учреждения
Исх. N ____, дата_________
                                   ОТЧЕТ
          об использовании финансовых средств РФПМ,
               поступивших в _______________________________
                                    (наименование
                                медицинского учреждения)
               на проведение предупредительного мероприятия
               от _________________________________________
                         (наименование страховой
                        медицинской организации)
                       в ___________________ 20__ г.
                               (месяц)

N п/п	Направления использования финансовых средств РФПМ (в соответствии с п. 2.1 Порядка)	Перечень медицинского оборудования (запасных частей, расходных материалов) с указанием количества по каждой позиции, численность учащихся и т.д.	Поступило средств, руб.	Использовано средств, руб.	Возвращено на расчетный счет СМО, руб.








	ВСЕГО

К отчету прилагаются копии первичных документов, подтверждающих использование финансовых средств, на _______ листах.
Главный врач _______________(_______________)
Главный бухгалтер _______________(______________)
М.П.