Приложение к Приказу от 26.01.2010 г № 35 Порядок

________________________________________
наименование СМО (филиала СМО)
                                                         В ЧОФОМС
                                                         Ежемесячный,
                                                         не позднее
                                                         1-го числа месяца,
                                                         следующего
                                                         за отчетным
                                   ОТЧЕТ
                по формированию и использованию финансовых
                 резервов по ОМС за _____________ 201__ г.

Наименование показателей	Код строки	Сумма, рублей
1. Остаток резервов на начало отчетного периода, всего:	01
в том числе: - резерв оплаты медицинских услуг	02
- запасной резерв	03
- резерв финансирования предупредительных мероприятий	04
2. Сформировано резервов из полученных от Территориального фонда ОМС финансовых средств, всего:	05
в том числе: - резерв оплаты медицинских услуг	06
- запасной резерв	07
- резерв финансирования предупредительных мероприятий	08
3. Направлено на пополнение резервов в установленном порядке, всего: (расшифровать)	09
в том числе: - на пополнение резерва оплаты медицинских услуг	10
- на пополнение запасного резерва	11
- на пополнение резерва финансирования предупредительных мероприятий	12
4. Использовано средств резервов, всего: (расшифровать)	13
в том числе: - резерв оплаты медицинских услуг	14
- запасной резерв	15
- резерв финансирования предупредительных мероприятий	16
5. Возвращены средства резервов Территориальному фонду ОМС в установленном порядке, всего:	17
в том числе: - резерв оплаты медицинских услуг	18
- запасной резерв	19
- резерв финансирования предупредительных мероприятий	20
6. Остаток резервов на конец отчетного периода, всего: (стр. 01 + стр. 05 + стр. 09 - стр. 13 - стр. 17)	21
в том числе: - резерв оплаты медицинских услуг	22
- запасной резерв	23
- резерв финансирования предупредительных мероприятий	24
Справочно: Получено доходов от размещения (инвестирования) временно свободных средств резервов, всего: (расшифровать) (стр. 26 + стр. 29)	25
Из них: направлено на пополнение резервов, всего (стр. 27 + стр. 28):	26
в том числе: - резерв оплаты медицинских услуг	27
- резерв финансирования предупредительных мероприятий	28
направлено на ведение дела страховой медицинской организации	29

Расшифровка показателей по стр. 09
"Направлено на пополнение резервов в установленном порядке"

N п/п	Направлено на пополнение резервов по источникам	ВСЕГО, рублей	в том числе:
			Резерв оплаты медицинских услуг	Запасной резерв	Резерв финансирования предупредительных мероприятий
1	2	3	4	5	6
1	Временно свободные средства ОМС на оплату медицинских услуг			x	x
2	Доходы, полученные от размещения в банковские депозиты временно свободных средств резервов			x
3	Проценты банка по свободному остатку средств на счете ОМС			x
4	Экономия средств страхового платежа по ОМС по результатам медико-экономического контроля реестров и счетов медицинской помощи, оказанной медицинскими учреждениями			x	x
5	Экономия средств страхового платежа по ОМС по результатам медико-экономической экспертизы реестров и счетов медицинской помощи, оказанной медицинскими учреждениями			x
6	Экономия средств страхового платежа по ОМС по результатам экспертизы качества медицинской помощи реестров медицинской помощи, оказанной медицинскими учреждениями			x
7	Суммы, полученные по применению иных санкций по результатам контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС			x	x
8	Финансовые средства, взысканные с юридических и/или физических лиц, ответственных за причиненный вред здоровью застрахованных			x	x
9	Суммы превышения фактической величины ЗР и РФПМ над установленным нормативом
10	Средства, поступившие на оплату медицинской помощи по возмещению вреда, причиненного здоровью застрахованных по обязательному страхованию гражданской ответственности владельцев транспортных средств			x	x
11	Средства, поступившие на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, пострадавшим от несчастных случаев на производстве			x	x
12	Штрафы, полученные СМО от медицинских учреждений по результатам проверок ЧОФОМС и СМО по выявлению фактов использования закупленного из средств РФПМ медицинского оборудования для обслуживания населения на платной основе		x	x
13	ВСЕГО

Расшифровка показателей по стр. 13
"Использовано средств резервов"

N п/п	Наименование резерва	Основание расходования резерва	Сумма, рублей












	ИТОГО

Приложение: копии платежных поручений о перечислении финансовых средств РФПМ на расчетные счета медицинских учреждений, о возврате неиспользованных и (или) сэкономленных медицинским учреждением средств РФПМ на расчетный счет СМО на ______ листах.
Расшифровка показателей по стр. 25
"Получено доходов от размещения (инвестирования)
временно свободных средств резервов"

N п/п	Наименование резерва	Сумма, рублей	Наименование банка	Вид вклада	Срок вклада (дата начала и окончания договора, кол-во дней)	% по вкладу	Доход от размещения средств резерва за отчетный период, руб.






	ИТОГО

    Приложение:   копии   депозитных   договоров,  платежных  поручений  на
перечисление  финансовых  средств  в  депозит  банка и их возврат в СМО, на
получение процентов по депозитному договору на ______ листах.
Руководитель СМО      ___________________ _________________________________
                            подпись                   Ф.И.О.
Главный бухгалтер СМО ___________________ _________________________________
                            подпись                    Ф.И.О.
    М.П.
"___" _____________ 201__ г.
дата составления отчета
____________________________
Ф.И.О. и телефон исполнителя