N п/п | Дата подачи заявления | Наименование предприятия, ИП | Юридический адрес, телефон | Место осуществления деятельности | Вид деятельности | Кол-во видов деятельности | Ф.И.О. и подпись специалиста центра | Дата выдачи заключения | Ф.И.О. и подпись получателя услуги | Примечание |