Приложение к Приказу от 23.12.2009 г № 752

Справка
по результатам проверки актов
реэкспертизы, проведенной ЧОФОМС
1. Структурное подразделение ЧОФОМС _______________________________________
2. Медицинское учреждение _________________________________________________
3. СМО ____________________________________________________________________
4. Месяц проведения проверки ______________________________________________
5. Проверяемый период _____________________________________________________
6. Ф.И.О. врача структурного подразделения ЧОФОМС _________________________
7. Суммы недоплат предъявлены обоснованно, необоснованно
8. Выявлено дублирование по _______________________________________ случаям
На сумму ___________________________________________________________ рублей
9. Итого: подлежит удержанию _______________________________________ рублей
Специалист отдела защиты прав застрахованных и медицинской
экспертно-аналитической работы ______________ Ф.И.О. ______________ подпись
Начальник отдела защиты прав застрахованных и медицинской
экспертно-аналитической работы ________________ Ф.И.О. ____________ подпись
Дата ____________________ 20___ года