Приложение к Решению от 16.12.2009 г № 333

________________________                       "____" _____________ 20__ г.
(место составления акта)                         (дата составления акта)
                                                ___________________________
                                                  (время составления акта)
                               АКТ ПРОВЕРКИ,
               органом государственного контроля (надзора),
            органом муниципального контроля юридического лица,
                      индивидуального предпринимателя
                                N _________
"___" ___________ 20__ г. по адресу: ______________________________________
                                           (место проведения проверки)
    На основании:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    (вид  документа  с  указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,
отчества  (в  случае,  если  имеется),  должность руководителя, заместителя
руководителя    органа    государственного   контроля   (надзора),   органа
муниципального  контроля,  издавшего  распоряжение  или приказ о проведении
проверки)
    была проведена проверка в отношении:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    (полное  и  (в  случае,  если  имеется) сокращенное наименование, в том
числе   фирменное   наименование,   адрес   (место   нахождения)  постоянно
действующего  исполнительного  органа  юридического  лица,  государственный
регистрационный  номер  записи  о  государственной регистрации юридического
лица/фамилия,  имя,  отчество  (в  случае,  если имеется), место жительства
индивидуального   предпринимателя,  государственный  регистрационный  номер
записи   о  государственной  регистрации  индивидуального  предпринимателя,
идентификационный  номер налогоплательщика); номер реестровой записи и дата
включения    сведений    в    реестр    субъектов   малого   или   среднего
предпринимательства (для субъектов малого или среднего предпринимательства)
    Продолжительность проверки:
___________________________________________________________________________
    Правовые основания проведения проверки: _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    (ссылка  на  положение  нормативного  правового  акта, в соответствии с
которым  осуществляется  проверка; ссылка на положения нормативных правовых
актов, устанавливающих требования, которые являются предметом проверки)
    Акт составлен:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    (наименование  органа  государственного  контроля  (надзора) или органа
муниципального контроля)
    С   копией   распоряжения/приказа  о  проведении  проверки,  заверенной
должностным   лицом,  проводившим  проверку  ознакомлен:  (заполняется  при
проведении выездной проверки) _____________________________________________
___________________________________________________________________________
    (фамилии,  имена,  отчества  (в  случае,  если имеется), подпись, дата,
время)
    Дата  и  номер  решения  прокурора  (его  заместителя)  о  согласовании
проведения проверки:
___________________________________________________________________________
    (заполняется  в  случае проведения внеплановой проверки субъекта малого
или среднего предпринимательства)
    Вид проверки: _________________________________________________________
                                    (плановая/внеплановая)
    Форма проверки: _______________________________________________________
                                  (документарная, выездная)
    Лицо(а), уполномоченное(ые) на проведение проверки: ___________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    (фамилия,   имя,   отчество   (в   случае,   если  имеется),  должность
должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку)
    Лица, привлекаемые к проведению проверки: _____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    (фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), должности экспертов
и/или наименование экспертных организаций)
    При проведении проверки присутствовали:
___________________________________________________________________________
    (фамилия,   имя,   отчество   (в   случае,   если  имеется),  должность
руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного
представителя     юридического    лица,    уполномоченного    представителя
индивидуального    предпринимателя,    присутствовавших    при   проведении
мероприятий по проверке)
    В ходе проведения проверки:
    -   выявлены   нарушения   обязательных  требований   или   требований,
установленных муниципальными правовыми актами:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
    - выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале
осуществления    отдельных    видов    предпринимательской    деятельности,
обязательным  требованиям  (с  указанием  положений  (нормативных) правовых
актов):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    -  выявлены  факты  невыполнения  предписаний  органов государственного
контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов
выданных предписаний):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    - нарушений не выявлено
___________________________________________________________________________
    Запись  в  Журнал  учета  проверок  юридического  лица, индивидуального
предпринимателя,  проводимых  органами государственного контроля (надзора),
органами   муниципального  контроля  внесена  (заполняется  при  проведении
выездной проверки):
_________________________     _____________________________________________
      (подпись                     (подпись уполномоченного представителя
    проверяющего)                     юридического лица, индивидуального
                                    предпринимателя, его уполномоченного
                                               представителя)
    Журнал    учета    проверок    юридического    лица,    индивидуального
предпринимателя,  проводимых  органами государственного контроля (надзора),
органами  муниципального  контроля  отсутствует (заполняется при проведении
выездной проверки):
_________________________     _____________________________________________
      (подпись                     (подпись уполномоченного представителя
    проверяющего)                     юридического лица, индивидуального
                                    предпринимателя, его уполномоченного
                                               представителя)
    Прилагаемые документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Подписи лиц, проводивших проверку:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    С  актом  проверки  ознакомлен(а),  копию  акта  со  всеми приложениями
получил(а):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    (фамилия,   имя,   отчество   (в   случае,   если  имеется),  должность
руководителя,  иного  должностного  лица  или уполномоченного представителя
юридического  лица,  индивидуального  предпринимателя,  его уполномоченного
представителя)
"____" ____________ 20__ г.                    ____________________________
                                                          (подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: __________________________
___________________________________________________________________________
  (подпись уполномоченного должностного лица (лиц) проводивших проверку)