Приложение к Постановлению от 09.12.2009 г № 665 Административный регламент
В органы опеки ___________________________
От _______________________________________
(ФИО полностью)
проживающего(-ей) по адресу: _____________
__________________________________________
Паспорт: _________________________________
__________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, _________________________ _________ ____________ 19___ года рождения
(ФИО заявителя полностью)
прошу вас дать заключение о возможности быть приемным родителем
(воспитателем приемной семьи).
Состояние здоровья и жилищно-бытовые условия позволяют мне взять на
себя обязанности по воспитанию детей. В родительских правах по суду не
ограничен(-на) и не лишался(-ась), от обязанностей опекуна/усыновителя не
отстранялся(-ась).
Я работаю _____________________________________________________________
Необходимо описать характер работы: постоянная/временная, производство/
офис/другое, связана ли с длительными командировками или нет, режим работы
и удаленность от дома.
Если заявитель не работает, то указываются причины: "временно, в связи
с..." /домохозяйка и т.п., а также источник существования.
Супруг работает _______________________________________________________
(ФИО супруга заявителя (если таковой есть) полностью)
Проживаю в ____________________________________________________________
Дается краткая характеристика жилья: постоянное/временное;
коммунальная/общежитие/отдельная и т.д.; количество общей и жилой площади,
количество комнат; принадлежность жилья: муниципальный фонд/ведомственная/
приватизированная/частная собственность.
Совместно со мной проживают: __________________________________________
Указываются все фактически проживающие с заявителем лица и степень их
родства заявителю. Указывается наличие среди них: несовершеннолетних,
иждивенцев, пенсионеров, инвалидов, ограниченно и дееспособных и
недееспособных, ограниченных или лишенных родительских прав.
Дополнительно могу сообщить о себе следующее _________________________.
Указывается все, что заявитель посчитает нужным для аргументации
успешности выполнения им роли опекуна: образование, опыт воспитания детей,
награды, общественная работа, наличие поддержки родственниками и т.п.
Супруг, другие члены семьи (если есть) не возражает(-ют) против
создания приемной семьи.
____________________________ _______________________________________
(ФИО супруга полностью) (подписи супруга, других членов семьи)
Дата _______________________ _______________________________________
(подпись заявителя)