Приложение к Постановлению от 09.12.2009 г № 665 Административный регламент
В органы опеки ___________________________
От _______________________________________
(ФИО полностью)
проживающего(-ей) по адресу: _____________
__________________________________________
Паспорт: _________________________________
__________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ______________________ ____________ ____________ 19___ года рождения
(ФИО полностью)
прошу Вас поставить меня на учет в качестве кандидата и дать заключение
о возможности быть опекуном/приемным родителем.
Материальные возможности, жилищные условия и состояние здоровья
позволяют мне взять под опеку ребенка. В родительских правах по суду не
ограничен(-на) и не лишался(-ась), от обязанностей опекуна не
отстранялся(-ась).
Я работаю _____________________________________________________________
Необходимо описать характер работы: постоянная/временная, производство/
офис/другое, связана ли с длительными командировками или нет, режим работы
и удаленность от дома.
Если заявитель пенсионер, то указывается вид пенсионного обеспечения,
имеющиеся льготы.
Если заявитель не работает, то указываются причины: "временно, в связи
с..." /домохозяйка и т.п., а также источник существования.
Супруг работает _______________________________________________________
(ФИО супруга заявителя (если таковой есть) полностью)
Проживаю в ____________________________________________________________
Дается краткая характеристика жилья: постоянное/временное;
коммунальная/общежитие/отдельная и т.д.; количество общей и жилой площади,
количество комнат; принадлежность жилья: муниципальный фонд/ведомственная/
приватизированная/частная собственность.
Совместно со мной проживают: __________________________________________
Указываются все фактически проживающие с заявителем лица и степень их
родства заявителю. Указывается наличие среди них: несовершеннолетних,
иждивенцев, пенсионеров, инвалидов, ограниченно и дееспособных, и
недееспособных, ограниченных или лишенных родительских прав.
Дополнительно могу сообщить о себе следующее _________________________.
Указывается все, что заявитель посчитает нужным для аргументации
успешности выполнения им роли опекуна: образование, опыт воспитания детей,
награды, общественная работа, наличие поддержки родственниками и т.п.
Дата ________________________________ ______________________________
(подпись заявителя)
Супруг, другие совместно проживающие члены семьи (если есть) не
возражает(-ют) против принятия ребенка под опеку.
Дата _______________________ _______________________________________
(ФИО супруга полностью) (подписи супруга, других членов семьи)
К заявлению прилагаются следующие документы:
1. Копия свидетельства о браке, если состоите в браке.
2. Справка с места работы с указанием должности и заработной платы/
копия декларации о доходах, для пенсионеров - справка о размере пенсии.
3. Копия финансового лицевого счета/свидетельство о праве собственности
на жилье.
4. Выписка из домовой книги/свидетельство о собственности на жилище.
5. Медицинское заключение.
6. Копии: паспорта, ИНН, страхового, пенсионного, сберкнижки.