Приложение к Приказу от 01.12.2009 г № 685
Анкета по социальному мониторингу и оценке доступности и качества медицинской помощи, получаемой в медицинских учреждениях, работающих в системе ОМС Челябинской области Медицинское учреждение _________________________________________________ Вид медицинской помощи - амбулаторно-поликлиническая, стационарная, стационарозамещающая (нужное подчеркнуть) Ф.И.О. (заполняется по желанию). Сведения о респонденте (нужное подчеркнуть): Пол - мужской, женский. Возраст ________________________ Социальная категория: - работающий: ┌─┐ │ │ - работающий пенсионер; └─┘ - неработающий: ┌─┐ │ │ - учащийся (студент); └─┘ ┌─┐ │ │ - пенсионер по возрасту; └─┘ ┌─┐ │ │ - инвалид; └─┘ ┌─┐ │ │ - безработный; └─┘ ┌─┐ │ │ - домохозяйка; └─┘ ┌─┐ │ │ - временно не работающий (декретный отпуск, отпуск по уходу за - └─┘ ребенком); - другое.
Материальное положение/месячный доход:
- ниже 10 тысяч рублей;
- от 10 до 25 тысяч рублей;
- свыше 25 тысяч рублей.
N пп. | Вопрос | Варианты ответа | Оценка в баллах |
1. | Как Вы оцениваете отношение к Вам лечащих врачей | 1.1. С вниманием и участием 1.2. Не очень внимательно 1.3. С безразличием 1.4. Затрудняюсь ответить 1.5. С раздражением и грубостью | 1 0,75 0,5 0,25 0 |
2. | Как Вы оцениваете отношение к Вам среднего медперсонала | 2.1. С вниманием и участием 2.2. Не очень внимательно 2.3. С безразличием 2.4. Затрудняюсь ответить 2.5. С раздражением и грубостью | 1 0,75 0,5 0,25 0 |
3. | Удовлетворены ли Вы результатами оказания медицинской помощи | 3.1. Да, полностью 3.2. Больше да, чем нет 3.3. Больше нет, чем да 3.4. Затрудняюсь ответить 3.4. Не удовлетворен | 1 0,75 0,5 0,25 0 |
4. | Удовлетворены ли Вы материально- техническим и материально-бытовым оснащением медицинского учреждения | 4.1. Да, удовлетворен(а) 4.2. Больше удовлетворены, чем не удовлетворены 4.3. Не полностью удовлетворен(а) 4.4. Затрудняюсь ответить 4.5. Не удовлетворен(а) | 1 0,75 0,5 0,25 0 |
4.а | Причины неудовлетворенности в поликлинике: - отсутствие диагностической аппаратуры, - отсутствие лабораторной диагностики, - недостаточное количество сидячих мест перед кабинетами для ожидания приема врача, - плохое санитарно- техническое состояние помещений поликлиники, - отсутствие пандусов, подъемников и других средств перемещения для лиц с ограниченными физическими возможностями | ||
4.б | Причины неудовлетворенности в стационаре: - отсутствие диагностической аппаратуры, - отсутствие лабораторной диагностики, - плохое санитарно- техническое состояние помещений стационара, - отсутствие пандусов, подъемников и других средств перемещения для лиц с ограниченными физическими возможностями | ||
5. | Удовлетворены ли Вы организацией работы медицинского учреждения | 5.1. Да, удовлетворен(а) 5.2. Больше удовлетворены, чем не удовлетворены 5.3. Не полностью удовлетворен(а) 5.4. Затрудняюсь ответить 5.5. Не удовлетворен(а) | 1 0,75 0,5 0,25 0 |
5.а | Причины неудовлетворенности в поликлинике: - длительное время ожидания: - в регистратуре, - ... специальностей" - прочие нарушения | продолжительностью _____________________ продолжительностью _____________________ | |
5.б | Причины неудовлетворенности в стационаре: - длительное время ожидания плановой госпитализации, - низкий уровень питания, - отсутствие обсуждения лечащим врачом схемы и сроков лечения, - отсутствие ежедневных обходов лечащим врачом, - отсутствие осмотра зав. отделением | продолжительностью _____________________ | |
6. | Приходилось ли Вам использовать личные денежные средства при обследовании и лечении в медицинском учреждении | 6.1. Нет, не приходилось 6.2. Да, приходилось иногда заключать дополнительный договор ДМС на проведение конкретной процедуры 6.3. Да, приходилось иногда через кассу медицинского учреждения без заключения дополнительного договора ДМС на проведение конкретной процедуры 6.4. Да, приходилось очень часто заключать дополнительные договоры ДМС на проведение конкретных процедур 6.5. Да, приходилось очень часто через кассу медицинского учреждения без заключения дополнительных договоров ДМС на проведение конкретных процедур | 1 0,75 0,5 0,25 0 |
6.а | В поликлинике: - при обследовании | вид обследования, сумма в руб. _________ ________________________________________ | |
6.б | В стационаре: - приобретение - лекарственных препаратов, - изделий мед. назначения, - расходных материалов, - расходы на диагностическое обследование, - платные услуги медсестер, санитарок, сиделок, - платные манипуляции, - платные операции | наименование, сумма ____________________ ________________________________________ наименование, сумма ____________________ ________________________________________ наименование, сумма ____________________ ________________________________________ вид обследования, сумма ________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ |