Приложение к Постановлению от 30.11.2009 г № 2147 Административный регламент

                                             В Управление социальной защиты
                                             населения администрации
                                             города Троицка
                                   ЗАЯВЛЕНИЕ
    Я, ____________________________________________________________________
                  (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
Проживающая по адресу 457100, Челябинская область, г. Троицк, _____________
________________________________________________ Тел. _____________________
 (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

ПАСПОРТ заявителя	Дата рождения
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Прошу назначить мне компенсационную выплату по уходу за ребенком до достижения им возраста 3-х лет

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка (детей)
1.
2.

Для назначения ежемесячной компенсационной выплаты представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	Свидетельство о рождении ребенка (детей) - копия
2.	Выписка из трудовой книжки, военного билета или другого документа о последнем месте работы (службы, учебы)
3.	Копия приказа о предоставлении отпуска по уходу за ребенком
4.	Справка из органов государственной службы занятости населения о невыплате пособия по безработице (подлинник)
	Дополнительно представляю

    Правильность  сообщаемых  сведений  подтверждаю. Обязуюсь  своевременно
извещать  орган  социальной  защиты  населения о наступлении обстоятельств,
влекущих прекращение выплаты пособия.
    Прошу   перечислять   ежемесячную  компенсационную  выплату по уходу за
ребенком до достижения им возраста 3-х лет
___________________________________________________________________________
    (номер счета и отделения Сберегательного банка Российской Федерации
                        или номер почтового отделения)
"____" ______________ 200__ года                     ______________________
                                                       (подпись заявителя)
Рег. N _______ от "____" _____________ 200__ года    ______________________
                                                      (подпись специалиста)