Приложение к Приказу от 16.11.2009 г №№ 1258, 658

                                    АКТ
                          окончательного расчета
N ______                                       "__" ______________ 20___ г.
МУ-Фондодержатель _________________________________________________________
                       (полное наименование медицинского учреждения
                             (организации) - Фондодержателя)
СМО _______________________________________________________________________
          (полное наименование страховой медицинской организации)
составили настоящий акт окончательного расчета за период __________ 20__ г.
Объем финансовых средств (доходы) ____________________________________ руб.
                                (заполняется на основании Приложения 2)
Расходы  по  оплате  медицинской  помощи,  оказанной поставленным на учет в
МУ-Фондодержателе гражданам - ________________________________________ руб.
                              заполняется на основании Приложения 2
- снятие по МЭЭ ___________________________________________________________
- снятие по ЭКМП __________________________________________________________
- снятие по реэкспертизе __________________________________________________
- возмещение гражданам неправомерно понесенных ими расходов _______________
- снятие по ФСС ___________________________________________________________
Финансовый результат _________________________________________________ руб.
Отрицательный финансовый результат предыдущих периодов _______________ руб.
Сумма к оплате за текущий период _____________________________________ руб.
Финансовый  результат  за период расчета коэффициента достижения результата
_______________________ 20___ г. - ___________________________________ руб.
         (месяц)
Коэффициент достижения результата (расчет прилагается) за _________ 20__ г.
                                                           (месяц)
___________________________________________________________________________
Итого сумма к уменьшению в текущем периоде ___________________________ руб.
Итого сумма к оплате с учетом применения коэффициента достижения результата
к финансовому результату за предшествующий период _________________________
______________________________________________________________________ руб.
________________________________ __________________________________________
      Наименование СМО                 Наименование МУ-Фондодержателя
Руководитель: ________ /____________/ Руководитель: ________ /____________/
                          (Ф.И.О.)                              (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер: ______ /_________/ Главный бухгалтер: ______ /_________/
                           (Ф.И.О.)                              (Ф.И.О.)
М.П.                                  М.П.