Приложение к Приказу от 16.11.2009 г №№ 1258, 658
Директору СМО (филиала СМО)
___________________________
Обращение
О проведении вневедомственного
контроля качества медицинской помощи,
оказанной поставленным на учет гражданам
Медицинское учреждение - Фондодержатель:
___________________________________________________________________________
(Полное наименование медицинского учреждения
(организации) - Фондодержателя))
в ходе проведения анализа случаев оказания медицинской помощи гражданам,
застрахованным в СМО ______________________________________________________
на соответствие собственному учету выписанных направлений и требованиям
выражает несогласие с оплатой внешних медицинских услуг:
МУ-Исполнителю ____________________________________________________________
(Наименование медицинского учреждения (организации) - Исполнителя)
за период с "___" ______________ ____ г. по "___" ______________ ____г.
Амбулаторно-поликлиническая помощь: (указать причину)
Пофамильная выписка, в виде копии из персонифицированного учета
МУ-Исполнителя в формате *.dbf прилагается.
Стационарная помощь: (указать причину)
Пофамильная выписка, в виде копии из персонифицированного учета
МУ-Исполнителя в формате *.dbf прилагается.
Стационарозамещающая помощь: (указать причину)
Пофамильная выписка, в виде копии из персонифицированного учета
МУ-Исполнителя в формате *.dbf прилагается.
Просим провести вневедомственный контроль качества медицинской помощи
по указанным случаям и направить в наш адрес информацию о суммах, не
подлежащих оплате.
Главный врач ____________________________________ (_______________________)
(Ф.И.О.)
М.П.