Приложение к Приказу от 16.11.2009 г №№ 1258, 658

                                    Руководителю учреждения здравоохранения
                                    _______________________________________
                                    _______________________________________
                                                   Ф.И.О.
                          ЗАЯВЛЕНИЕ N ___________
Прошу поставить меня (моего ребенка) ______________________________________
                                        (фамилия, имя, отчество пациента)
на учет для медицинского обслуживания в ___________________________________
___________________________________________________________________________
                 (наименование учреждения здравоохранения)
ФИО врача (указать при выборе предпочтительного врача-терапевта
участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики): ___________
    Не   возражаю   против   использования  в  соответствии  с  действующим
законодательством  моих  персональных  данных  для  постановки  на  учет  в
медицинском учреждении.
Дата рождения (число, месяц, год) _________________________________________
_________________________________________ _________________________________
   (наименование страховой организации)           (серия полиса)
Номер полиса ____________________ Дата выдачи полиса ______________________
Адрес места проживания по полису __________________________________________
Адрес фактического проживания _____________________________________________
Место учебы, работы _______________________________________________________
Ф.И.О. законного представителя пациента ___________________________________
Документ, подтверждающий личность законного представителя (номер, серия)
___________________________________________________________________________
___________________
  Контактный тел.
___________________                            "___" ______________ 20__ г.
     Подпись