Приложение к Приказу от 28.10.2009 г № 1176

Я _________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
19___ года  рождения,  настоящим  подтверждаю свое добровольное согласие на
проведение мне противовирусной терапии
___________________________________________________________________________
с использованием следующих препаратов _____________________________________

Я подтверждаю, что мне разъяснено, почему проведение данной терапии необходимо, разъяснено действие назначаемых мне препаратов, что мне сообщен контактный телефон, по которому я, в случае необходимости, могу связаться со своим лечащим врачом или лицом, его замещающим.
Я осознаю:

    - Что  назначаемое  мне  лечение  направлено  на подавление размножения
вируса в организме, что оно, возможно, не приведет  к  полному излечению от
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

- Что назначенное мне лечение в любой момент может быть прекращено по моему собственному желанию или решению лечащего врача, в том числе и из-за несоблюдения мною режима приема препарата или обследования. В случае прекращения лечения по решению лечащего врача, мне должны быть разъяснены причины этого решения.
- Что назначаемые мне лекарства разрешены к применению в России.
- Что, как и любое лекарственное средство, они могут вызывать некоторые нежелательные явления, с которым я ознакомлен (ознакомлена).
Я обязуюсь:
- Проходить медицинское обследование для контроля за лечением по установленному графику, заполнять предусмотренные для этого анкеты, сдавать на анализы кровь и мочу.
- Принимать назначаемые мне лекарственные препараты строго в соответствии с предписаниями лечащего врача.
- Сообщать лечащему врачу обо всех нарушениях назначенного мне лечения или прекращении его по каким-либо причинам.
- Сообщать лечащему врачу обо всех изменениях в состоянии моего здоровья во время лечения и делать это незамедлительно (в течение суток), если я считаю, что эти изменения связаны с приемом назначенных мне препаратов.
- Не принимать, не посоветовавшись с лечащим врачом, какие-либо не назначенные им лекарственные препараты (даже если они назначаются другим врачом для приема в экстренном порядке). Если же прием этих лекарств неизбежен (например, в экстренных случаях) обязательно сообщать об этом лечащему врачу.
- В течение всего курса лечения и последующих 6 месяцев для женщин предохраняться от наступления беременности/для мужчин - предохраняться от наступления беременности у половой партнерши (нужное подчеркнуть).

Подпись больного _____________________________________ Дата: ______________
                           (ФИО разборчиво)
Врач _________________________________________________ Дата: ______________
                           (ФИО разборчиво)

Первый заместитель
Министра здравоохранения
Челябинской области
М.Г.МОСКВИЧЕВА