Приложение к Решению от 28.10.2009 г № 80

                                                        Главе администрации
                                                        ___________________

                                  ЗАЯВКА
    Прошу    выдать    разрешение    на    право    осуществления    добычи
общераспространенных  полезных  ископаемых  для своих нужд собственниками и
арендаторами  земельных  участков, землепользователям и землевладельцами, а
также  строительство  подземных  сооружений  на  глубину  до пяти метров, в
___________________________________________________________________________
   (наименование населенного пункта, района, области, улицы, номер дома)
    Пользование участком заключается в разработке _________________________
___________________________________________________________________________
                        (вид полезного ископаемого)
расположенного в __________________________________________________________
                                   (место расположения)
Субъект _____________________   ________________________
             (подпись)                  (Ф.И.О.)
    Приложение на _____ л. в _____ экз.