Приложение к Постановлению от 22.10.2009 г № 1197 Административный регламент

        КОМПЛЕКСНЫЙ ЦЕНТР СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ
              ______________________________________________
                      (полное наименование учреждения
                         социального обслуживания)
                   АКТ МАТЕРИАЛЬНО-БЫТОВОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
                    (для оценки нуждаемости гражданина
                    в срочном социальном обслуживании)
Фамилия ______________________ имя _____________ отчество _________________
___________________________________________________________________________
Дата рождения "_______" _______________ ____________________ г., полных лет
Категория _________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства, пребывания (нужное подчеркнуть) ____
___________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Инвалидность _______________ Срок инвалидности (бессрочно/до) _____________
               Данные о родственниках и (или) членах семьи,
                         проживающих совместно:

Ф.И.О.	Год рождения	Родственные отношения	Место работы	Сведения о доходах	Адрес, телефон

Общий доход семьи _____________ Среднедушевой доход семьи _________________
Льготы, предоставляемые по семье __________________________________________
Описание материально-бытового положения: __________________________________
Социальная характеристика семьи ___________________________________________
Наличие трудной жизненной ситуации ________________________________________
___________________________________________________________________________
           Виды социальной помощи, оказанной в текущем году:

    Акт материально-бытового обследования КЦСОН (ЦСОН) ____________________
___________________________________________________________________________
(должность специалиста, фамилия, инициалы, подпись специалиста КЦСОН (ЦСОН)
    Акт составлен: "_____" ____________________ 200___ г.
    Заключение  директора  комплексного  центра  социального   обслуживания
населения  о нуждаемости в предоставлении срочного социального обслуживания
___________________________________________________________________________
Заключение составлено: "_____" ______________ 200__ г.
Директор
МУ "Комплексный центр" ______________________  ____________________________
                             (подпись)           (фамилия, имя, отчество)