Приложение к Постановлению от 22.10.2009 г № 1195 Административный регламент
МУ "Комплексный центр
социального обслуживания населения"
Троицкого муниципального района
АКТ МАТЕРИАЛЬНО-БЫТОВОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Ф.И.О. _________________________________________________________________
2. Адрес __________________________________________________________________
3. Паспорт _________ N ______ Кем выдан ___________________________________
4. Дата рождения __________________________________________________________
5. Категория пенсионера ______________ 6. Группа инв. _____________________
7. N пенсионного удостоверения __________ Размер получаемой пенсии ________
8. Данные о родственниках и (или) членах семьи, проживающих совместно:
| Ф.И.О. |
Год
рождения |
Родственные
отношения |
Место работы/Доход |
Примечание |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9.Данные о родственниках и (или) членах семьи, проживающих отдельно:
| Ф.И.О. |
Год
рождения |
Родственные
отношения |
Место работы/Доход |
Примечание |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Общий доход семьи за месяц _____ руб. Среднедушевой доход семьи ______ руб.
11. Жилищно-бытовые условия _______________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Последнее место работы ________________________________________________
13. Заболевание ___________________________________________________________
14. Акт обследования составлен ____________________________________________
(должность, Ф.И.О. обследователя, подпись)
"___" _______________ 200____ г. __________________________________________
(должность, Ф.И.О. обследователя, подпись)
__________________________________________
(должность, Ф.И.О. обследователя, подпись)
15. Заведующая отделением социального обслуживания на дому ________________
16. Заключение директора МУ "Комплексный центр" ___________________________
___________________________________________________________________________
Директор МУ "Комплексный центр" З.Н. Черкасова