Приложение к Постановлению от 22.10.2009 г № 1195 Административный регламент

                                        Директору МУ "Комплексный центр
                                        социального обслуживания населения"
                                        Троицкого муниципального района
                                        ___________________________________
                                        от ________________________________
                                        ___________________________________
                                        Дата рождения _____________________
                                        Домашний адрес ____________________
                                        ___________________________________
                                        N удостоверения ___________________
                                        N телефона ________________________

Заявление
Прошу зачислить меня на постоянное социальное обслуживание на дому, так как по состоянию здоровья я нуждаюсь в посторонней помощи, в связи с утратой возможности самостоятельно удовлетворять свои основные жизненные потребности вследствие ограничения возможности к самообслуживанию (передвижению).
Медицинских противопоказаний к социальному обслуживанию на дому не имею.
С Перечнем гарантированных государством социальных услуг, предоставляемых гражданам учреждениями государственной системы социальных служб на территории Челябинской области, Порядком и условиями предоставления бесплатных социальных услуг, социальных услуг на условиях полной или частичной оплаты в учреждениях государственной системы социальных служб, тарифами на платные социальные услуги, оказываемые гражданам, находящихся в трудной жизненной ситуации, учреждениями государственной системы социальных служб ознакомлен.

                                             "____" ______________ 200__ г.
________________________________      _____________________________________
         (подпись)                              (расшифровка подписи)
Заявление зарегистрировано "___" ___________ 200___ г.       N ____________