Приложение к Решению от 15.10.2009 г № 796
Подписной лист
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о проведении____________
__________________________________________________________________ собрания
(сроки и предполагаемая территория проведения собрания граждан)
граждан с формулировкой вопроса ___________________________________________
___________________________________________________________________________
| N
п/п |
фамилия, имя,
отчество |
дата
рождения |
адрес места
жительства |
данные паспорта,
иного документа,
удостоверяющего
личность
гражданина |
дата
подписи |
подпись |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Члены инициативной группы:
1. ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства, данные
паспорта или иного документа, удостоверяющего личность, подпись
и дата подписи)
2. ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства, данные
паспорта или иного документа, удостоверяющего личность, подпись
и дата подписи)
Подписной лист удостоверяю:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства, данные паспорта
или иного документа, удостоверяющего личность гражданина,
собиравшего подписи)
Дата
Подпись