Приложение к Постановлению от 06.10.2009 г № 589

АНКЕТА КАНДИДАТА

1. Фамилия ______________________________________________   
Имя _____________________________________________________   
Отчество ________________________________________________

Место
для
фотографии

2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________
3. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой  причине,  если
имеете гражданство другого государства - укажите) _________________________
4. Образование (когда и какое учебное заведение окончили, номер диплома) __
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Направление подготовки или специальность по диплому _______________________
___________________________________________________________________________
Квалификация по диплому ___________________________________________________
Образование (когда и какое учебное заведение окончили, номер диплома) _____
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Направление подготовки или специальность по диплому _______________________
___________________________________________________________________________
Квалификация по диплому ___________________________________________________
5. Послевузовское профессиональное  образование:  аспирантура,  адъюнктура,
докторантура (наименование образовательного или  научного  учреждения,  год
окончания) ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ученая степень, ученое звание

┌───┐

   Да   └───┘  Нет
(когда присвоены, номера дипломов, аттестатов) ____________________________
___________________________________________________________________________
6. Какими иностранными  языками  и  языками  народов  Российской  Федерации
владеете и в какой степени ________________________________________________

   читаю и перевожу со словарем

   читаю и могу объясняться

   владею свободно
Навыки работы на компьютере (степень владения)

┌───┐

  не владею      └───┘ уверенный пользователь

┌───┐

   пользователь  └───┘  владею навыками программирования
7. Классный  чин  федеральной  гражданской  службы,  дипломатический  ранг,
воинское или специальное звание, классный  чин  правоохранительной  службы,
классный   чин   гражданской   службы   субъекта   Российской    Федерации,
квалификационный разряд государственной службы, квалификационный разряд или
классный чин муниципальной службы (кем и когда присвоены) _________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Были ли Вы судимы, когда и за что ______________________________________
9. Допуск к государственной тайне, оформленный за  период  работы,  службы,
учебы, его форма, номер и дата (если имеется)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Государственные награды, почетные звания (дата награждения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
другие признания профессиональных и личных заслуг _________________________
___________________________________________________________________________
11. Выполняемая работа за последние десять лет (включая учебу  в  высших  и
средних  специальных  учебных  заведениях,  военную   службу,   работу   по
совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).
При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они
назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности  и
номера воинской части.

Месяц и год	Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступления	ухода

12.Муж (жена), дети.

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

13. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14. Отношение к воинской обязанности ______________________________________
воинское звание ___________________________________________________________
15. Домашний адрес  (адрес  регистрации,  фактического  проживания),  номер
телефона)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
16. Паспорт или документ, его заменяющий (серия, номер, кем и когда  выдан)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
17. Наличие заграничного паспорта

┌───┐

   Да   └───┘ Нет            _________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
18. Дополнительные сведения:
опыт руководящей деятельности

┌───┐

   Да   └───┘ Нет
(количество подчиненных) __________________________________________________
опыт депутатской деятельности

┌───┐

   Да   └───┘ Нет
примеры Ваших профессиональных достижений _________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
опыт публичных  выступлений  (наличие  публикаций  в  СМИ,  выступлений  на
телевидении)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ваши наиболее сильные стороны:
как управленца ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
как профессионала _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
наличие научных работ, публикаций (тематика) ______________________________
___________________________________________________________________________
19. Рекомендации

Фамилия, имя, отчество рекомендующего	Наименование организации	Должность	Контактный телефон

"___" ____________ 20__ г.                       Подпись __________________