Приложение к Постановлению от 06.10.2009 г № 1761

АНКЕТА КАНДИДАТА

1. Фамилия _______________________________________________
Имя ______________________________________________________ 
Отчество _________________________________________________

Место
для
фотографии

2. Гражданство  (если изменяли,  то укажите,  когда и по какой причине,
если имеете гражданство другого государства - укажите) ____________________
3. Образование   (когда  и  какое  учебное  заведение  окончили,  номер
диплома) __________________________________________________________________
Направление подготовки или специальность по диплому ___________________
___________________________________________________________________________
Квалификация по диплому _______________________________________________
Образование (когда и какое учебное заведение окончили, номер диплома)
___________________________________________________________________________
Направление подготовки или специальность по диплому ___________________
___________________________________________________________________________
Квалификация по диплому _______________________________________________
4. Послевузовское     профессиональное     образование:    аспирантура,
адъюнктура,   докторантура   (наименование  образовательного  или  научного
учреждения, год окончания)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________
Ученая степень, ученое звание

┌───┐

ДаНет

(когда присвоены, номера дипломов, аттестатов) ________________________
___________________________________________________________________________
5. Какими  иностранными  языками и языками народов Российской Федерации
владеете и в какой степени ________________________________________________

читаюиперевожусословарем

читаюимогуобъясняться

владеюсвободно

Навыки работы на компьютере (степень владения)

┌───┐

невладеюуверенныйпользователь

┌───┐

пользовательвладеюнавыкамипрограммирования

6 Классный  чин  федеральной  гражданской службы, дипломатический ранг,
воинское  или  специальное звание,  классный чин правоохранительной службы,
классный    чин   гражданской   службы   субъекта   Российской   Федерации,
квалификационный разряд государственной службы, квалификационный разряд или
классный чин муниципальной службы (кем и когда присвоены)
___________________________________________________________________________
7. Были ли Вы судимы, когда и за что __________________________________
8. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы,
службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется) _____________________
___________________________________________________________________________
9. Государственные награды, почетные звания (дата награждения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
другие признания профессиональных и личных заслуг _____________________
___________________________________________________________________________
10. Выполняемая работа за последние десять лет  (включая учебу в высших
и  средних  специальных  учебных  заведениях,  военную  службу,  работу  по
совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).
При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как
они  назывались  в  свое  время,  военную  службу  записывать  с  указанием
должности и номера воинской части.

Месяц и год	Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступления	ухода

11.Муж (жена), дети.

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

12. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Отношение к воинской обязанности __________________________________
воинское звание _______________________________________________________
14. Домашний адрес (адрес регистрации, (фактического проживания), номер
телефона) _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
15. Паспорт  или  документ,  его заменяющий  (серия, номер, кем и когда
выдан) ____________________________________________________________________
16. Наличие заграничного паспорта

┌───┐

ДаНет

(серия, номер, кем и когда выдан) _____________________________________
___________________________________________________________________________
17. Дополнительные сведения:
опыт руководящей деятельности

┌───┐

ДаНет

(количество подчиненных) ______________________________________________
опыт депутатской деятельности

┌───┐

ДаНет

примеры Ваших профессиональных достижений _____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
опыт  публичных  выступлений  (наличие публикаций в СМИ, выступлений на
телевидении)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ваши наиболее сильные стороны:
как управленца ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
как профессионала _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
наличие научных работ, публикаций (тематика) __________________________
18. Рекомендации

Фамилия, имя, отчество рекомендующего	Наименование организации	Должность	Контактный телефон

    "____" ______________ 20__ г.       Подпись ___________________