Приложение к Постановлению от 06.10.2009 г № 8691-П Положение
УТВЕРЖДАЮ
___________________________________
наименование должности руководителя
___________________________________
Ф.И.О. и подпись руководителя
АКТ
ОБСЛЕДОВАНИЯ ЖИЛИЩНО-БЫТОВЫХ УСЛОВИЙ
1. Фамилия, имя, отчество н/летнего _______________________________________
___________________________________________________________________________
2. Число, месяц, год рождения, место рождения _____________________________
3. Адрес, телефон: ________________________________________________________
4. Состав семьи:
| N |
Ф.И.О. |
Родственные
отношения |
Дата
рождения |
Место работы
(учебы), должность |
Размер, источники
доходов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. Участие каждого из родителей в воспитании и содержании
несовершеннолетнего _______________________________________________________
________________________________________________________
6. Сведения о несовершеннолетнем:
а) занятие (учреждение образования, группа (класс), не получает
образование) ______________________________________________________________
б) успеваемость ___________________________________________________________
в) занятость в свободное время ____________________________________________
г) условия проживания несовершеннолетнего _________________________________
д) кто осуществляет уход за несовершеннолетним ____________________________
е) состояние здоровья несовершеннолетнего (жалобы на состояние здоровья,
имеются ли отклонения в развитии, учет у врачей узкой специальности и др.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Взаимоотношения несовершеннолетнего с родителями, другими членами семьи
___________________________________________________________________________
8. На несовершеннолетнего выплачивается пенсия ________, пособие _________,
алименты _________, получает заработную плату _________.
9. Жилищно-бытовые условия ___________________________________
10. В какой помощи нуждается несовершеннолетний (семья) (социальной,
правовой, педагогической, психологической, материальной)? _________________
___________________________________________________________________________
Выводы и мотивированное заключение с указанием целесообразной помощи
несовершеннолетнему _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Исполнитель, телефон, дата: